Ból biodra – tendinopatia mięśni pośladkowych

Ból biodra pojawiający się po stronie bocznej to dolegliwość trudna zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Pomimo, że już kilka lat temu pojawiło się wiele publikacji na temat przyczyn i mechanizmu powstawania bólu w tym rejonie, wciąż mówimy tylko o zapaleniu kaletki. Tak naprawdę w większości przypadków zapalenie kaletki jest tylko dodatkiem, a głównym problemem są zmiany degeneracyjne ścięgien mięśni pośladkowych przyczepiających się w tej okolicy. Powszechnie podawany w tą okolicę steryd rzadko przynosi długotrwałą poprawę. 

 

Ból biodra – różne przyczyny

Zacznijmy od tego, że słowo biodro kojarzy nam się z strukturami położonymi z boku, czyli w okolicach talerza biodrowego. Sam staw biodrowy rzadko jednak powoduje ból strony bocznej. Najczęściej wywołuje ból pachwiny, szczególnie w początkowym etapie choroby. Patrząc z drugiej strony, ból pachwiny to oczywiście nie tylko staw biodrowy, to także min. uszkodzenie mięśni przywodzicieli, podrażnienia nerwów np. nerwu udowego, niestabilności spojenia łonowego i wiele innych schorzeń, także poza ortopedycznych.

 

 

ból biodra 41 225x300 Ból biodra   tendinopatia mięśni pośladkowych
Ból okolicy krętarza pojawia się po stronie bocznej poniżej talerza biodrowego

 

Drugim elementem jest talerz biodrowy. Zazwyczaj pacjenci trafiający do mojego gabinetu, trzymający się za bok w okolicy talerza są przekonani, że mają problem ze stawem biodrowym. Ku ich zdziwieniu ból pojawiający się tu wynika z podrażnienienia kręgosłupa lędźwiowego, ewentualnie ze stawu krzyżowo-biodrowego. Dzieje się tak, ponieważ nerwy wychodzące z poszczególnych segmentów kręgosłupa, podążają do różnych części ciała. Czwarty i piąty nerw rdzeniowy wychodzący z kręgosłupa lędźwiowego (tzw. L4 i L5) unerwiają skórę właśnie w okolicach talerza biodrowego. W momencie pojawienia się stanu zapalnego, najczęściej będącego wynikiem dyskopatii, dochodzi do podrażnienia korzeni nerwowych i pojawienia się bólu. 

Kolejny obszar to boczna strona biodra, poniżej talerza biodrowego, to właśnie na nim się dziś skupimy. Ból tej okolicy określany jest wieloma nazwami tj.: ból krętarza, zapalenie krętarza, ból kaletki krętarzowej, zapalenie przyczepów mięśni pośladkowych, tendinopatia mięśni pośladkowych. Ta mnogość określeń jest związana z faktem, że nie do końca wiedzieliśmy, co tak naprawdę jest przyczyną bólu. Myślę, że neutralnym określeniem będzie ból okolicy krętarzowej

Krętarz to nic innego jak wyniosłość kostna po boczno-górnej stronie kości udowej. Ma on także swoją kaletkę, która oddziela kość od ścięgien, tworząc pewnego rodzaju zabezpieczenie. Tak naprawdę w okolicy krętarza znajduje się wiele małych kaletek, których występowanie jest zmienne osobniczo. Do niedawna uważano, że problem dotyczy głównie kaletki. Ostanie badania pokazały, że dolegliwości najczęściej są związane z przyczepami mięśni pośladkowych, głównie pośladkowego średniego. Nie są to zmiany o charakterze zapalnym, a raczej degeneracyjnym, dlatego nazywamy je tendinopatią. Dlaczego zatem wcześniej mówiono tylko o kaletce? Po pierwsze, zmiany zapalne kaletki mogą towarzyszyć chorobie ścięgien, a tak naprawdę być pewnego rodzaju powikłaniem. Po drugie, okazuje się, że bardzo wiele osób ma oznaki zapalenia kaletki w badaniach obrazowych, pomimo braku odczuwania bólu. Wiele struktur naszego ciała “choruje” tylko na obrazku, a tak naprawdę nie jest przyczyną bólu. Zachęcam do zapoznania się z moim wcześniejszym artykułem, w którym dokładniej opisuje to zjawisko.

 

 

ból biodra3 1 300x300 Ból biodra   tendinopatia mięśni pośladkowych
Ból okolicy krętarza najczęściej jest związany z tendinopatią mięśni pośladkowych

 

 

Tendinopatia mięśni pośladkowych – kogo dotyczy

Choroby ścięgien kojarzą nam się głównie ze sportowcami. Tendinopatia mięśni pośladkowych zdarza się oczywiście u osób aktywnych np. biegaczy, jeśli miałabym jednak podsumować wszystkich pacjentów, których spotkałam z bólem bocznej strony biodra w pracy zawodowej, 80% z nich to osoby nieaktywne fizycznie, prowadzące siedzący tryb życia. Dużo częściej dolegliwości dotyczą kobiet po 45-50 roku życia, czyli w okresie pomenopauzalnym. Badania pokazują, że aż 1 na 4 kobiet w tym wieku w jakimś momencie doświadcza bólu.

 

Ból biodra – przyczyny

Dlaczego kobiety?

Tendinopatia mięśni pośladkowych “lubi” kobiety głównie z dwóch przyczyn. Po pierwsze, na większe obciążenie ścięgien mięśni pośladkowych wpływa odmienna budowa miednicy i stawu biodrowego. W badaniach anatomicznych zauważono, że przyczep mięśnia pośladkowego średniego na kości udowej kobiet jest węższy niż u mężczyzn. Kobiety mają także relatywnie mniejszy tzw. kąt szyjkowo-trzonowy, co jest związany z szerszą miednicą. Oczywiście są to pojęcia dość skomplikowane dla osób nie związanych z ortopedią i nie będziemy wnikać w szczegóły. Musimy tylko wiedzieć, że wszystkie te elementy wpływają na większe siły rozciągające ścięgno mięśnia pośladkowego średniego w czasie jego pracy, i co za tym idzie mogą się przyczynić do jego degeneracji.

Po drugie, najprawdopodobniej istotny jest tu także aspekt hormonalny. Jak pisałam wcześniej ból biodra najczęściej pojawia się w okresie po menopauzie. Zauważono, że kobiety w tym wieku mają zmiany w ścięgnach i mięśniach, co spowodowane jest zmiana stężenia estrogenów i produkcją kolagenu. Dzieje się tak, ponieważ ścięgna mają tzw. receptory estrogenowe. Obecnie prowadzone są bardzo duże badania przeprowadzone na kobietach w okresie pomenopauzalnym, na temat wpływu terapii hormonalnej na leczenie tendinopatii mięśni pośladkowych.Temat chorób ścięgien u kobiet po okresie przekwitania jest bardzo ciekawy, o czym więcej w kolejnym artykule.

 

Przyczyny biomechaniczne

Wiemy, że ścięgna nie lubią zarówno przeciążenia, jak i braku aktywności. Obie te sytuacje mogą wpłynąć na pojawienie się zmian degeneracyjnych w ich wnętrzu. Dlatego z jednej strony może spotkać pacjentów aktywnych fizycznie, z drugiej prowadzących siedzący tryb życia. Z moich obserwacji wynika, że ten drugi czynniki jest tutaj istotniejszy, a siedzenie ma ogromny wpływ na zmiany degeneracyjne mięśni pośladkowych.

Jeśli weźmiemy pod uwagę badania naukowe, to wszystkie bezsprzecznie pokazują, że ból biodra w okolicy krętarza ma związek z osłabieniem mięśni pośladkowych i słabszą kontrolą miednicy w płaszczyźnie czołowej. Oznacza to, że nasza miednica ma tendencje do opadania po jednej stronie w czasie, gdy stoimy na jednej nodze. Osobiście podchodzę trochę z dystansem do tego typu doniesień. Wyobraźmy sobie, że od wielu miesięcy boli nas biodro. Oczywiście mięśnie pośladkowe będą osłabione, na pewno przyczyni się do tego ból. Jeśli cierpimy przez kilka tygodni miesięcy, po pierwsze nasz chód się zmienia. Funkcjonujemy tak, aby jak najmniej używać bolesnych ścięgien. Co więcej, mamy tu do czynienia z pewnymi reakcjami na poziomie układu nerwowego, które zmniejszają aktywność mięśni danej okolicy. Jeśli więc mięśnie osłabiają się w wyniku dolegliwości bólowych, stabilność miednicy także zostaje zachwiana. Zwróćmy uwagę, że nigdy nie wiemy, co tak naprawdę było pierwsze. Czy przed pojawieniem się bólu nasze mięśnie były osłabione? Czy ból spowodował osłabienie mięśni? Bez względu na wszystko, ćwiczenia mięśni pośladkowych są skuteczną formą leczenia ścięgien, o czym powiem dokładniej w kolejnym artykule. Inne zaburzenia biomechaniczne mogące mieść wpływ na ból biodra to pochylanie tułowia po jednej stronie lub tzw. shiftowanie tułowia.

 

leczenie pasma biodro piszczelowego 8 2 everglow 225x300 Ból biodra   tendinopatia mięśni pośladkowych
Opadanie miednicy w czasie stania na jednej nodze będące wynikiem osłabienia mięśni pośladkowych wpływa na częstsze uszkodzenia w obrębie ścięgien tych mięśni

 

 Zauważono także, że ból biodra po bocznej stronie dotyka częściej osoby, które w czasie aktywności lub codziennego funkcjonowania częściej przyjmują pozycję, w której stawy biodrowe znajdują się w przywiedzeniu. Dochodzi wtedy do naprężenia pasma biodrowo-piszczelowego, które uciska krętarz i tkanki położone w jego rejonie. Zwróćcie uwagę na ilustracje poniżej, które przedstawiają popularne pozycje i ćwiczenia. Niebezpieczne dla krętarza pozycje to np. siedzenie ze skrzyżowanymi nogami, krzyżowanie nóg w czasie stania, czy zaburzona kontrola kolana, czyli uciekanie kolana do środka np. w czasie przysiadu. 

 

BÓL BIODRA1 300x210 Ból biodra   tendinopatia mięśni pośladkowych
Pozycje powodujące kompresje struktur krętarza źródło:BMJ 2018361 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.k1662 (Published 02 May 2018)

 

Tendinopati mięśni pośladkowych – objawy

  • Ból pojawia się na około krętarza, pole to może być dość duże, krętarz może być tkliwy przy dotyku
  • Ból może promieniować w dół, wg. niektórych źródeł nawet do stopy (osobiście nie spotkałam się z aż tak odległym przeniesieniem bólu). Dolegliwości mogą także promieniować do pachwiny i pośladka. W początkowej fazie zazwyczaj ból ogranicza się do krętarza, z biegiem czasu dolegliwości mogą obejmować także inne obszary
  • ból nocny w czasie leżenia na boku, nie tylko bolesnym
  • ból w czasie wchodzenia po schodach lub pod górę
  • dolegliwości mogą zaostrzać się w czasie długiego siedzenia, możemy mieć problem z wstaniem z krzesła
  • stania na jednej nodze może wywoływać objawy
  • ból i sztywność po wstaniu z łózka, trudności z rozchodzeniem się
  • ból po bocznej stronie uda pojawiające się przy rozciągnięciu pośladka i  maksymalnej rotacji stawu biodrowego
ból biodra44 300x199 Ból biodra   tendinopatia mięśni pośladkowych
Ból okolicy krętarza może obejmować dość rozległy obszar, może także promieniować w dół a także do pachwiny

 

 

Tendinopatia mięśni pośladkowych –  diagnostyka

Jeśli cierpicie z powodu bólu bocznej strony biodra, po pierwsze musicie udać się do ortopedy, który przeprowadzi wywiad i zbada Wasze biodro. Dopiero na podstawie badania lekarz decyduje jakie badania należy wykonać w drugiej kolejności. Naukowcy spierają się, które z badań USG czy MRI (rezonans magnetyczny), jest skuteczniejsze w ocenie tendinopatii mięśni pośladkowych i obrazowania kaletki. Częściej zaleca się jednak badania rezonansem, co możemy wytłumaczyć faktem, że będziemy mieli szansę lepiej zobrazować inne tkanki np. staw biodrowy. Popularnie stosowane w pierwszej kolejności badanie RTG pomoże wykluczyć inne patologie związane ze strukturami kostnymi. Może pokazać także pewne elementy wskazujące na problem natury mięśniowej, ale nie zobrazuje problemu dokładnie.

 

Ból biodra – leczenie

Leczenie bólu krętarza to niełatwe zadanie. Obserwując sytuacje w Polsce mogę śmiało powiedzieć, że nie mamy wypracowanego schematu leczenia i tak naprawdę każdy lekarz ma inny pomysł na postępowanie w przypadku tego schorzenia. Najprostszym i najszybszym sposobem powszechnie stosowanym w Polsce jest podawanie sterydu do przestrzeni kaletki krętarzowej. Tak jak pisałam wcześniej, w większości przypadków podstawowym problemem są ścięgna mięśni pośladkowych, dlatego steryd tak naprawdę rzadko przynosi długotrwałą poprawę. Część pacjentów czuje krótkotrwałą ulgę, ale po kilku miesiącach dolegliwości wracają. Nie są to tylko moje spostrzeżenia. Problem ten został także pokazany w badaniach naukowych.

Możecie się spotkać z zaleceniami stretchingu pasma biodrowo-piszczelowego. Niestety wg. najnowszych zaleceń tego typu ćwiczenia są zabronione, ponieważ w trakcie takich ćwiczeń przyjmujemy pozycję przywiedzioną biodra, nie mówiąc już fakcie, że stretching samego pasma jest nie możliwy, o czym pisałam już w poprzednim artykule. Polscy lekarze bardzo często polecają także zabiegi fizykoterapeutyczne tj. laser pole magnetyczne, które praktycznie nie przynoszą żadnych pozytywnych zmian w zmianach degeneracyjnych ścięgien. Jeśli miałabym wybrać zabiegi, które mogą w jakiś sposób pomóc to z pewnością jest to fala uderzeniowa i zastosowanie ciepła.

Badania przeprowadzone w 2018 r przez dr Mellor pokazały, że kluczem w leczeniu tendinopatii mięśni pośladkowych jest po pierwsze unikanie pozycji przeciążających biodro, czyli pozycji przywodzenia. Drugi element to ćwiczenia mięśni pośladkowych. Więcej o leczeniu w kolejnym artykule.

Ewelina Prekiel

 

Ból biodra – tendinopatia mięśni pośladkowych
5 (100%) 39 votes