Ból spojenia łonowego

Ból spojenia łonowego jest trudny w diagnostyce z kilku przyczyn. Po pierwsze, wciąż niewielu lekarzy i fizjoterapeutów ma wiedzę na ten temat. Po drugie, nie zawsze zmiany są widoczne na badaniach obrazowych. Po trzecie, wciąż rozejście spojenia jest kojarzone tylko z kobietami w ciąży. Zapominamy, że dysfunkcja ta może pojawić się u sportowców, osób ćwiczących rekreacyjnie, a także jako wynik urazu nawet sprzed wielu lat.

Pomimo że w internecie możemy znaleźć dużo artykułów zatytułowanych: rozejście spojenia czy ból spojenia łonowego, zawierają one bardzo ograniczone informacje. Postaram się trochę dokładniej przybliżyć temat.

 

ból spojenia łonowego
Spojenie, jak sama nazwa wskazuje, „spaja” dwie części miednicy

 

Ból spojenia łonowego – anatomia

Zacznijmy od krótkiego wstępu anatomicznego, który jest kluczem do zrozumienia problemu. Spojenie, jak sama nazwa wskazuje, „spaja” dwie części miednicy. Nie jest to klasyczny staw z dużym zakresem ruchu tj. staw biodrowy czy kolanowy. Jest to forma przejściowa między stawem a chrząstkozrostem. Badania pokazują, że u większości z nas występuje tu nie więcej niż 5mm ruchomości. Dzięki temu, że spojenie jest „prawie nieruchome”, miednica pozostaje stabilna. Z drugiej strony te kilka milimetrów jest niezbędne do absorbowania wstrząsów pojawiających się w czasie chodzenia i innych aktywności. 

Bardzo ważnym elementem spojenia łonowego jest dysk, znajdujący się pomiędzy kośćmi łonowymi. Jego budowa jest zbliżona do krążka międzykręgowego występującego w kręgosłupie. Dysk sprawia, że spojenie jest stabilne oraz zabezpieczone przed działaniem wstrząsów i sił kompresyjnych. Dodatkowo stabilizacje spojenia wspierają więzadła łonowe górne i łukowate łonowe.

 

ból spojenia łonowego
Spojenie łonowe to forma przejściowa między stawem a chrząstkozrostem

 

Zauważmy, że spojenie łonowe to w pewnym sensie środek naszego ciała, łącznik pomiędzy nogami a tułowiem. W jego okolicy przyczepia się wiele mięśni tj.: prosty brzucha, piramidowy, przywodziciele czy rozścięgno mięśnia skośnego brzucha. Mięśnie te współdziałają ze sobą, tworząc dodatkowo tzw. aktywną stabilizację spojenia. Mówiąc ogólnie, spojenie jest stabilne głównie dzięki dyskowi i więzadłom, dodatkowo wspierane pracą mięśni.

 

Ból spojenia łonowego – charakterystyka

Dysk występujący w spojeniu łonowym, podobnie jak krążki międzykręgowe, to struktura stosunkowo słaba. Mikrouszkodzenia powstające w jego wnętrzu już w początkowym etapie mogą wywoływać ból. Wraz z upływem czasu mikrouszkodzenia sumują się, a dysk traci swój kształt i sprężystość. Tym samym nie ma możliwość prawidłowej stabilizacji spojenia. Może wtedy dojść do zwiększenia ruchomości pomiędzy kośćmi łonowymi. Jeśli nadruchomość nie jest duża i nie przekracza 2 mm, mówimy o mikroniestabilności. Tak niewielki wzrost ruchomości jest trudny do wykrycia, niemniej jednak może wywoływać duże dolegliwości bólowe. Dużo łatwiej wykryć tzw. makroniestabilność, czyli zwiększenie ruchomości o więcej niż 2mm. 

 

ból spojenia łonowego
Niestabilność jest trudna do wykrycia w standardowych badaniach obrazowych

 

 

Możemy wymienić kilka przyczyn powodujących uszkodzenie dysku i więzadeł, w konsekwencji prowadzących do niestabilności spojenia łonowego:

1) poważne urazy spojenia np. w czasie wypadków komunikacyjnych

2) wielokrotne, powtarzalne ruchy obciążające spojenie np. kopanie piłki

3) z pozoru niewielkie urazy spojenia u osób z wrodzoną zwiększoną mobilnością stawów. Wyobraźmy sobie sytuacje, gdzie w czasie meczu zawodnik nie trafia nogą w piłkę. Noga gwałtownie ślizga się na murawie, dochodzi do naciągnięcia mięśni przywodzicieli. U osób, których stawy od urodzenia są nadruchome, dużo szybciej dojdzie dodatkowo do uszkodzenia struktur spojenia łonowego.

 

ból spojenia łonowego
Wielokrotne ruchy obciążające spojenie mogą doprowadzić do niestabilności 

 

 

4) uszkodzenia mięśni lub ścięgien powodujące dysproporcję mięśniową, która w konsekwencji wywołuje niestabilność spojenia

5) ograniczenia ruchomości stawu biodrowego. W sytuacji, gdy staw biodrowy ma ograniczoną ruchomość w danym kierunku, w sytuacji gdy wykonujemy ruch nogą, może dochodzić do tzw. kompensacji ruchu w spojeniu łonowym

6) różnica w długości kończyn powyżej 5cm

7) ciążaRelaksyna, hormon pojawiający się w czasie ciąży, przygotowuje ciało kobiety do porodu, wpływa także na rozluźnienie struktur spojenia.

 

Ból spojenia łonowego – objawy

Diagnoza bólu spojenia łonowego i występującej tu niestabilności wymaga dużo wiedzy na temat dysfunkcji. Często ból przypomina inne schorzenia, łatwo pomylić go z chorobami stawu biodrowego lub narządów wewnętrznych. Postaram się odpowiedzieć na 5 podstawowych pytań, które pozwolą lepiej poznać te schorzenie:

1) Kogo dotyczy?

Bóle spojenia spotkamy głównie u ludzi młodych pomiędzy 18 a 35 rokiem życia. Pierwszą i najbardziej charakterystyczną grupą są tu kobiety w ciąży. Druga to sportowcy, głównie piłkarze. Nie chodzi tu tylko o zawodowych sportowców, większość moich pacjentów to osoby rekreacyjnie grające w piłkę. Niestabilność spojenia zdarza się także hokeistom, biegaczom i osobom podnoszącym ciężary.

 

2) Obszar bólu

Najczęściej ból pojawia się w linii pośrodkowej ciała, w okolicach samego spojenia. W niektórych przypadkach może wyraźnie schodzić na jedną stronę. Bardzo często wędruje do pachwiny lub brzucha, co dodatkowo utrudnia postawienie diagnozy przez lekarza. Sytuacja staje się jeszcze trudniejsza u pacjentów zmagających się z problemem wiele lat. Może pojawić się wtedy tzw. ból przeniesiony idący od pachwiny w dół, w stronę kolana.

 

ból spojenia łonowego
Obszar bólu w niestabilności spojenia łonowego https://sportsmedicineimaging.com/

 

 3) Kiedy boli?                                                                                            

Wszystko zależy, o jakim konkretnie pacjencie mówimy. Osoby, które doświadczyły urazu spojenia, np. w czasie wypadku samochodowego czy niespodziewanego poślizgnięcia na lodzie, zazwyczaj odczuwają ogromny ból bezpośrednio po wypadku. Może on być na tyle silny, że uniemożliwia chodzenie. Zazwyczaj po urazie trafiają do szpitala, gdzie zostaje wykonane zdjęcie RTG. Jeśli uszkodzenie spojenia jest znaczne, możliwe może okazać się nawet leczenie operacyjne. W sytuacji, gdy zdjęcie RTG nie pokazuje „dużej” niestabilności, zazwyczaj pacjent wypisywany jest do domu z zaleceniem odpoczynku, dodatkowo może zostać wyposażony w specjalny pas stabilizujący. Większość osób dochodzi do siebie w ciągu kilku tygodni po wypadku i ból w znacznej mierze się wycofuje. U części pacjentów, nawet kilka lat po urazie, może jednak pojawić się mikroniestabilność pourazowa. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest dysk, który uszkodzony w momencie urazu z czasem coraz bardziej traci swoje właściwości stabilizujące. Dopiero z upływem miesięcy pojawia się niestabilność.

W przypadku pacjentów, którzy nie doświadczyli urazu, a dolegliwości bólowe są wynikiem przeciążenia, ból może przyjmować różnorodny charakter. Możemy wymienić tu dwie główne grupy pacjentów. Pierwsza to osoby odczuwające ciągły dyskomfort w okolicy spojenia. Ból może zwiększać się po wysiłku fizycznym. Druga to osoby, które na co dzień nie odczuwają żadnych dolegliwości, jednakże raz na jakiś czas doświadczają zazwyczaj kilkudniowego bólu spojenia.

 

4) Jakie aktywności powodują ból?

Zazwyczaj ból spojenia łonowego jest związany z aktywnością pacjenta, rzadziej pojawia się w spoczynku. Dolegliwości spoczynkowe mogą być odczuwane, ale tylko bezpośrednio po urazie lub w momencie największego zaostrzenia objawów. Jeśli pacjent odczuwa swoje objawy stale w czasie bezruchu np.siedzenie, warto zastanowić się, czy przyczyna nie leży gdzie indziej.

U osób z mniejszą niestabilnością ból pojawia się w czasie aktywności znacznie obciążających spojenie: kopania, biegania, ruchy skrętne. Zazwyczaj dolegliwości pojawiają się także w momencie, gdy przez przypadek zahaczymy o coś nogą lub nagle gwałtownie się skręcimy. W przypadku większej niestabilności ból pojawia się nawet przy kichaniu i codziennym chodzeniu, szczególnie po nierównym podłożu. Może pojawić się także klikanie w okolicach spojenia oraz trudności w przekręcaniu się w łóżku.

Ciekawe, że pacjenci z niestabilnością spojenia zazwyczaj mają większy problem z chodzeniem po płaskiej drodze, niż z wchodzeniem pod górkę lub po schodach. Podobnie jest z noszeniem ciężaru. W wielu przypadkach okazuje się, że niesienie w rękach torby lub np. spacer z dzieckiem na rękach powoduje, że ból jest mniejszy. Okazuje się, że te zewnętrzne obciążenie daje pewnego rodzaju stabilizacje, wywołuje większe napięcie w obrębie mięśni, co niewątpliwie wpływa. Oczywiście są to elementy, które obserwuje u większości pacjentów, jednak nie u wszystkich. W przypadku dużego stanu zapalnego reakcje mogą być odwrotne. Podstawą jest obserwacja objawów i unikanie sytuacji, kiedy ból się zwiększa.

 

5) Dodatkowe objawy?

Poza bólem pacjent może odczuwać sztywność pojawiającą się głównie rano. W czasie zaostrzeń objawów zazwyczaj problematyczne jest siedzenie okrakiem i wszelkie aktywności, gdzie nogi są w odwiedzeniu. Dolegliwości mogą przypominać problemy z mięśniami lub ścięgnami z dwóch prostych przyczyn. Po pierwsze ból może promieniować po przyśrodkowej stronie uda w stronę kolana, podążając podobnie jak mięśnie przywodziciele. Po drugie niestabilność zazwyczaj powoduje napięcie mięśni otaczających nadruchomy obszar. Jest to naturalna reakcja naszego organizmu, który mówiąc potocznie „próbuje ustabilizować nadruchome miejsce”.

Pacjenci zastanawiają się często, jak będą funkcjonować po latach i czy ból może się zwiększyć w przyszłości. Możemy wymienić różnorodne powikłania niestabilności tj. wcześniejsze zmiany zwyrodnieniowe, zapalenia i złamania zmęczeniowe kości, choroby ścięgien przyczepiających się w okolicach spojenia łonowego, problemy ze stawami krzyżowo-biodrowymi, tendinopatie mięśni pośladkowych, podrażnienia nerwów leżących w okolicy miednicy np. nerwu kulszowego czy skórnego bocznego uda. Z drugiej strony, możemy mieć też sytuacje zupełnie odwrotną. Wraz z upływem lat możemy zauważyć, że dolegliwości ustępują. Dzieje się tak z jednej prostej przyczyny, z wiekiem nasze stawy sztywnieją. Jeśli nasze spojenie było niestabilne, może okazać się, że dojdzie do zmniejszenia nadruchomości z wiekiem. Niestety nigdy nie mamy pewności, w jakim kierunku pójdą zmiany.

 

Ból spojenia łonowego – badanie

Podstawą w diagnostyce niestabilności spojenia łonowego jest badanie kliniczne, czyli takie, które wykonuje lekarz lub fizjoterapeuta w czasie wizyty. Obszar pachwiny i spojenia nie jest łatwy w diagnozowaniu, ponieważ zawiera wiele struktur, a co za tym idzie wiele możliwych patologii. Wiele z nich daje podobne objawy. Często bóle promieniujące do kończyny dolnej, brzucha, a nawet pośladków. Co więcej, często kilka patologii współistnieje ze sobą. Jedną z częściej spotykanych sytuacji w sporcie jest niestabilność spojenia, która współistnieje z naderwaniem mięśni przywodzicieli. Ze względu na to, że naderwanie przywodzicieli zdarzają się bardzo często i łatwo zdiagnozować lekarze nie dostrzegają dodatkowego problemu ze spojeniem.

Jeśli podejrzewasz, że problem może leżeć po stronie spojenia, po pierwsze zgłoś się do lekarza lub rehabilitanta, którzy w czasie wizyty przeprowadzą specjalistyczne testy. .

Kolejny etap to badania obrazowe. Wykonujemy je przede wszystkim, żeby wykluczyć inne możliwe patologie. Niestety w przypadku niestabilności spojenia łonowego powszechnie dostępny rentgen, usg czy rezonans magnetyczny nie zawsze pokażą dysfunkcję. Na pewno są to badania pomocne po urazach spojenia, kiedy dojdzie do makroniestabilności. Niestety nie istnieje badanie, które w stu procentach pokaże niewielką niestabilność. W sytuacji mikroniestabilności lekarz na podstawie powszechnie dostępnych badań jest w stanie dostrzec tzw. cechy pośrednie. Nazywamy tak pewne nieprawidłowości, które mogą wynikać z trwającej jakiś czas niestabilności. Po pierwsze, warto wykonać standardowe zdjęcie RTG, na którym możemy zauważyć zwężenie, nieregularny kształt spojenia lub tzw. sklerotyzację podchrzęstną. Dodatkowo zdjęcie wykluczy niektóre patologie stawu biodrowego, złamania zmęczeniowe i inne patologie kości. Na RTG możemy dostrzec także zwapnienia w mięśniach, które także uznawane są za cechę pośrednią, mogącą świadczyć o niestabilności spojenia. W badaniu rezonansem magnetycznym możemy zauważyć uszkodzenie dysku i kompleksu więzadeł spojenia łonowego oraz współistniejące uszkodzenia ścięgien. W badaniu USG możliwa jest ocena uszkodzenia torebki stawowej, nierówności chrząstki oraz uszkodzeń ścięgien.

Istnieje specjalna pozycja wykonywania zdjęć RTG, która jest w stanie pokazać niestabilność spojenia, niestety jest ona dobrym sposobem na znalezienie tylko makroniestabilności. Mówimy tu o pozycji Flamingo. Zdjęcie wykonywane jest w momencie, gdy pacjent stoi na jednej nodze.

 

Zachęcam do zapoznania się z kolejnym artykułem dotyczącym leczenia zachowawczego niestabilności spojenia łonowego.

Ewelina Prekiel

Ból spojenia łonowego
5 (99.02%) 41 votes

 

Podobał Ci się artykuł? Udostępnij go proszę na Facebooku!


Ewelina Prekiel

Jestem fizjoterapeutką, której pasją jest ortopedia i wszystko, co związane z narządem ruchu. Inspiracją do pisania artykułów są moi pacjenci, ich codzienne problemy i pytania. Staram się w przystępny sposób wyjaśnić zagadnienia medyczne, zawsze w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe i własne doświadczenia.