Operacja czy rehabilitacja?

Zwichnięcie rzepki to duża trauma dla stawu. Nieprawidłowe postępowanie w czasie pierwszych kilku miesięcy po urazie może przynieść wiele problemów nawet lata po urazie. Mówimy tu nie tylko o możliwych kolejnych zwichnięciach rzepki. Brak lub niewłaściwa rehabilitacja może wpływać na gorszą ruchomość kolana, zaburzenia pracy rzepki, osłabienie siły mięśniowej głównie mięśnia czworogłowego, przewlekły ból…. ale przede wszystkim może doprowadzić do wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Jak zatem powinniśmy postępować bezpośrednio po urazie? Najważniejszą kwestią jest odpowiednie badanie kliniczne i diagnostyka obrazowa. Dzięki właściwie dobranym badaniom możemy odpowiedzieć na pytanie: dlaczego doszło do urazu. Przyczyna najczęściej jest związana z pewnymi cechami budowy, które predysponują do zwichnięcia. Po drugie, możemy zastanowić się, jaki rodzaj leczenia będzie odpowiedni dla pacjenta. Mamy dwie możliwości: zabieg operacyjny lub długofalowa rehabilitacja. Spotkacie zwolenników zarówno jednego, jak i drugiego rozwiązania. Badania naukowe także nie dają jasnej odpowiedzi. Taka rozbieżność w zaleceniach wynika z prostych faktów. Każde zwichnięcie jest inne, każdy staw ma odmienną budowę. Pacjenci korzystają także z różnych form rehabilitacji, nie zawsze odpowiednich po tego typu urazie. Z pewnością decyzja o leczeniu powinna być przemyślana, skonsultowana z lekarzem i fizjoterapeutą. Więcej informacji na ten temat znajdziecie w moim wcześniejszym artykule.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Odpowiednia diagnostyka obrazowa jest niezbędna w kwestii ustalenia planu działania po zwichnięciu rzepki



Jak powinna wyglądać rehabilitacja po zwichnięciu rzepki?

Indywidualne podejście

W dzisiejszym artykule skupimy się na pacjentach, u których nie ma potrzeby leczenia chirurgicznego, a lekarze decydują się na rehabilitacje. Na wstępie warto podkreślić, że plan terapii jest ściśle dostosowany do danego pacjenta. Nie warto szukać ćwiczeń na własną rękę w internecie, ponieważ to, co w przypadku jednego pacjenta wydaje się korzystne, u innego może być nawet niewskazane.

Po pierwsze, musimy ocenić, co tak naprawdę wydarzyło się w czasie zwichnięcia, jakie struktury zostały uszkodzone. W tym celu pacjent ma wykonaną serię zdjęć RTG i dodatkowo rezonans magnetyczny. Uraz rzepki najczęściej doprowadza do uszkodzenia troczków i chrząstki stawu rzepkowo-udowego. Możemy mieć jednak różne współistniejące problemy dotyczące innych więzadeł, łąkotek, ścięgien i mięśni. Nasz plan uzależniamy także od badania funkcjonalnego, w czasie którego oceniamy obrzęk stawu, ograniczenie ruchomości, poziom bólu i możliwości obciążenia kończyny.

Przykładowy plan rehabilitacji

Cały proces rehabilitacji możemy podzielić na 5 faz. W różnych publikacjach spotkacie się z pewnymi ramami czasowymi każdej z nich. W rzeczywistości ciężko jednak podać konkretne tygodnie, kiedy wprowadzamy dane elementy, czy ćwiczenia. Wynika to z faktu, że pacjenci doznają różnego stopnia urazu, co więcej obserwujemy różne tempo zmniejszania się obrzęku, a także powrotu zakresu ruchu. Możemy spotkać osoby, które już po 4 tygodniach wykonuje niewielki przysiad bez bólu, a także pacjentów, u których dolegliwości trwają wiele miesięcy. Nie oznacza to wcale, że druga osoba ma mniejsze szanse na wyleczenie. Tempo gojenia jest także różne, co jest pewną cechą osobniczą pacjenta. Poniższy plan jest zatem bardzo obrazowy. Pokazuje, na jakie elementy warto zwrócić uwagę w czasie działań rehabilitacyjnych.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Plan rehabilitacji po zwichnięciu rzepki dobierany jest bardzo indywidualnie

1. Faza zapalna

Pierwsze tygodnie bezpośrednio po urazie są dość trudne dla pacjenta. Pojawia się obrzęk, ból, ograniczona ruchomość i trudność w obciążeniu kończyny. Faza zapalna najczęściej trwa 2-3 tygodnie, w rzadszych przypadkach może wydłużyć się nawet o kilka tygodni. W tym czasie musimy stworzyć odpowiednie warunki do gojenia tkanki. Staramy się także ograniczyć obrzęk i ból.

Po pierwsze, wyjaśnijmy sobie kwestie związane ze stosowaniem ortezy (stabilizatora) w czasie pierwszych tygodni, czy miesięcy po urazie. Dawniej bezpośrednio po zwichnięciu rzepki usztywniano kolano w gipsie w pełnym wyproście. Niestety takie działania niosły ze sobą wiele powikłań. Obecnie większość lekarzy w Polsce stosuje unieruchomienie kolana w ortezie wyprostnej w czasie pierwszych 4-6 tygodni. Zdejmowana jest ona na czas rehabilitacji i ćwiczeń. Uważa się, że takie działanie stwarza lepsze warunki do wygojenia dla troczków rzeki.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Orteza wyprostna kolana
źródło:https://lyndie-pierce.weebly.com/cip-2.html

Przeciwnicy stosowania ortezy zaznaczają, że im dłuższe unieruchomienie, tym więcej skutków ubocznych tj. ograniczenie zakresu ruchu, napięcie tkanek otaczających, zmniejszona siła mięśniowa i kontrola motoryczna kolana. Obecnie wielu specjalistów na świecie zupełnie rezygnuje ze stosowania stabilizatorów po zwichnięciu rzepki. Możecie spotkać także sytuacje, gdzie lekarz decyduje się na ustawienie ortezy, które pozwala na 10-30 stopni zgięcia. Jak widzicie, kierunki działania są różne. Które z nich dają najlepsze rezultaty? Badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Okazuje się, że zarówno stosowanie ortez, jak i rezygnacja z ich używania nie daje gwarancji na uniknięcie kolejnych zwichnięć. Wciąż czekamy na większe i bardziej wartościowe badania na ten temat. Próbą pogodzenia różnych opinii jest zastosowanie krótkiego unieruchomienia (poniżej 4-6 tygodni) i jak najszybsze wprowadzenie delikatnego ruchu.

A co z obciążaniem kończyny? Niestety nie da się wprost odpowiedzieć na to pytanie. Wszystko zależy od współistniejących urazów, a przede wszystkim uszkodzeń chrząstki, do których dochodzi w trakcie zwichnięcia. Zawsze powinniśmy dostać wytyczne od lekarza prowadzącego. Jeśli nie ma przeciwwskazań związanych z uszkodzeniem struktur wewnątrzstawowych, drugą kwestią jest poziomu bólu i obrzęku pourazowego. Bezpośrednio po zdarzeniu zazwyczaj dolegliwości są na tyle duże, że pacjent nie ma możliwości obciążania kończyny. W tym czasie wspomagamy się zatem kulami łokciowymi. W momencie, gdy ból się zmniejsza, próbujemy stopniowego obciążenia.

W czasie fazy zapalnej wprowadzamy także delikatne ruchy kolana, naprzemienne zginanie i prostowanie. Oczywiście wykonujemy je w niewielkim zakresie, nie przekraczając bariery ruchomości i bólu. Ogólne zalecenia mówią o max. 45 stopni zgięcia w przypadku większych uszkodzeń i 70 stopni w przypadku mniejszych. Te niewielkie aktywności pozwolą zapobiegać zrostom i ograniczeniom ruchu rzepki.

Warto zaznaczyć, że w pierwszej kolejności skupiamy się na odzyskaniu wyprostu. Pacjent powinien odzyskać pełen wyprost jak najszybciej, zgięcie będzie przywracane dużo dłużej. Już w czasie pierwszych dni wprowadzamy także pierwsze ćwiczenia mięśnia czworogłowego.


2. Odzyskiwanie podstawowych funkcji stawu

Faza 2 rehabilitacji może trwać od 2 do 4-6 tygodnia po urazie, ale także dłużej. W tym okresie zazwyczaj obrzęk i ból jest już mniejszy, dlaczego skupiamy się nad odzyskaniem zakresu ruchu. Wprowadzamy w tym celu specyficzne techniki manualne stawowe i tkanek miękkich. U niektórych pacjentów, szczególnie tych z dość sztywną genetyczną budową stawu, ograniczenie ruchu może wymagać więcej pracy, nawet do kilku miesięcy. Wiele zależy także od wielkości obrzęku, który utrudnia pracę nad zakresem. Prawidłowa funkcja stawu wraca wolniej także u osób, które unikały jakiegokolwiek ruchu w pierwszym okresie rehabilitacji. Jeśli nie skontaktowaliście się z rehabilitantem bezpośrednio po urazie, w 4-6 tygodniu po urazie to już konieczność!

Dodatkowo w 2 etapie rehabilitacji wprowadzamy:

  • W ramach rozgrzewki rower stacjonarny. Ustawiamy zakresy ruchu odpowiednie dla pacjenta.
  • Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych np. ze stopą opartą o ścianę
  • Ćwiczenia aktywujące mięśnie brzucha, kończyny dolne. Staramy się wykorzystać wzorce ruchowe różnych segmentów ciała.
  • Stretching mięśni łydki i tylnej strony uda
  • Proste ćwiczenia przywodzicieli
  • Aktywność mięśnia czworogłowego w zakresie 0-30 stopni
  • Aktywność mięśni stawu biodrowego, w początkowym etapie ćwiczenie wprowadzamy bez oporu zewnętrznego, w miarę możliwości możemy dołączyć gumę
  • W przypadku pacjentów z mniejszymi dolegliwościami już w pierwszych tygodniach wprowadzamy ćwiczenia czucia głębokiego.


3. Praca nad siłą mięśniową, większym zakresem ruchu

  • Na tym etapie zazwyczaj odstawiamy ortezę wyprostną, możecie mieć jednak zalecenia zastąpienia innym stabilizatorem, który posiada usztywnienie po stronie bocznej, oraz pozwala na zginanie kolana.
  • Zazwyczaj w tym okresie kolano odzyskało już większość zakresu ruchu, mięsień czworogłowy także jest znacznie silniejszy, a pacjent bez problemu obciąża kończynę.
  • Wprowadzamy coraz bardziej zaawansowane ćwiczenia siły mięśniowej, propriorecepcji np. mini przysiady w zakresie 30 stopni.
  • Pracujemy nad prawidłowym stereotypem ruchu kolana w czasie ćwiczeń w chodzie i staniu na jednej nodze.
  • Wprowadzamy elementy ćwiczeń charakterystycznych dla dyscypliny sporty, którą uprawia pacjent.
  • Jeśli stan pacjenta pozwala, wprowadzamy wspięcia na palce, ćwiczenia izotoniczne zginaczy stawu kolanowego w większym zakresie, wchodzenie na niski schodek z kontrolą kolana, czy ćwiczenia na poduszce sensomotorycznej.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Ćwiczenie wchodzenia na stopnień z kontrolą pozycji kolana


4. Koordynacja i kontrola motoryczna

U niektórych pacjentów 4 faza rehabilitacji po zwichnięciu rzepki rozpoczyna się około 8 tygodnia po urazie. W wielu przypadkach ma to miejsce jednak dużo później, nawet 4-5 miesięcy po zdarzeniu.

W tym czasie wprowadzamy zaawansowane ćwiczenia wzmacniające, stabilizujące i koordynacyjne. Warto zaznaczyć, że jest to jednak okres bardzo zróżnicowany pod względem zadań ruchowych. Niektórzy pacjenci są w stanie wykonywać już wiele zaawansowanych ćwiczeń np. balansu z utrudnieniami, ćwiczenia z truchtem, znaczny progres przysiadu, wyskoki, a nawet zmiany kierunków. Nie zawsze jednak tak się dzieje. Jeśli w twoim przypadku jest inaczej, czujesz ból w czasie przysiadu, nie popadaj w panikę. Niektórzy pacjenci potrzebują znacznie więcej czasu, czasem więcej pracy manualnej.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Ćwiczenie wypadu z rotacją tułowia
źródło:https://www.researchgate.net/publication



Powrót do aktywności sportowej

Pacjenci z mniejszymi uszkodzeniami często już po 10 tygodniach mogą rozpocząć „wprowadzenie do aktywności sportowej”. Pełen powrót do sportu jest bardzo indywidualny. W rzadszych przypadkach ma miejsce już około 12 tygodnia po urazie. W innych po około 5-6 miesiącach, czasem także dłużej. Decyzja o zakończeniu rehabilitacji i rozpoczęciu pełnej aktywności sportowej może być podjęta, jeśli zostają spełnione poniższe czynniki:

  • Rzepka nie wykazuje niestabilności w testach klinicznych.
  • Pacjent nie zgłasza bólu, nie obserwujemy także obrzęku.
  • Testy siły mięśniowej pokazują min. 85-90% siły w porównaniu drugą kończyną.
  • Pacjent pomyślnie przechodzi testy funkcjonalne np. 1-minutowy test skoku do boku na jednej nodze.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
1-minutowy test skoku na jednej nodze


Oceń post