Polecamy nasz nowy kurs: Kręgosłup "za biurkiem"

Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki

Operacja czy rehabilitacja po zwichnięciu rzepki?

Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki w wielu przypadkach pozwala na odzyskanie pełnej sprawności. Bardzo często dostaje od Was zapytania, jak powinno wyglądać takie postepowanie, dlatego postanowiłam opisać najważniejsze elementy działań fizjoterapeutycznych. Zwichnięcie rzepki to duża trauma dla stawu. Nieprawidłowe postępowanie w czasie pierwszych kilku miesięcy po urazie może przynieść wiele problemów nawet lata po kontuzji. Mówimy tu nie tylko o możliwych kolejnych zwichnięciach rzepki. Brak lub niewłaściwa rehabilitacja może wpływać na gorszą ruchomość kolana, zaburzenia pracy rzepki, stany zapalne w obrębie ciała tłuszczowego Hoffy, osłabienie siły mięśniowej głównie mięśnia czworogłowego, przewlekły ból…. ale przede wszystkim może doprowadzić do wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych.

Jak zatem powinniśmy postępować bezpośrednio po urazie? Najważniejszą kwestią jest odpowiednie badanie kliniczne i diagnostyka obrazowa. Dzięki właściwie dobranym badaniom możemy odpowiedzieć na pytanie: dlaczego doszło do urazu? Przyczyna najczęściej jest związana z pewnymi cechami budowy, które predysponują do zwichnięcia. Po drugie, możemy zastanowić się, jaki rodzaj leczenia będzie odpowiedni dla pacjenta. Mamy dwie możliwości: zabieg operacyjny lub długofalowa rehabilitacja. Spotkacie zwolenników zarówno jednego, jak i drugiego rozwiązania. Badania naukowe także nie dają jasnej odpowiedzi. Taka rozbieżność w zaleceniach jest wynikiem kilku czynników. Każde zwichnięcie jest inne, a każdy staw ma odmienną budowę. Pacjenci korzystają także z różnych form rehabilitacji, nie zawsze właściwych. Z pewnością decyzja o leczeniu powinna być przemyślana, skonsultowana z lekarzem i fizjoterapeutą. Więcej informacji na ten temat znajdziecie w moim wcześniejszym artykule.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Odpowiednia diagnostyka obrazowa jest niezbędna w kwestii ustalenia planu działania po zwichnięciu rzepki

Jak powinna wyglądać rehabilitacja po zwichnięciu rzepki?

Indywidualne podejście

W dzisiejszym artykule skupimy się na pacjentach, u których nie ma potrzeby leczenia chirurgicznego, a lekarze decydują się na rehabilitację. Na wstępie warto podkreślić, że plan terapii jest ściśle dostosowany do danego pacjenta. Nie warto szukać ćwiczeń na własną rękę w Internecie, ponieważ to, co w przypadku jednego pacjenta wydaje się korzystne, u innego może być nawet niewskazane.

Po pierwsze, musimy ocenić, co tak naprawdę wydarzyło się w czasie zwichnięcia, jakie struktury zostały uszkodzone. W tym celu pacjent ma wykonaną serię zdjęć RTG i dodatkowo rezonans magnetyczny. Uraz rzepki najczęściej doprowadza do uszkodzenia troczków i chrząstki stawu rzepkowo-udowego. Możemy mieć jednak różne współistniejące problemy dotyczące innych więzadeł, łąkotek, ścięgien i mięśni. Nasz plan uzależniamy także od badania funkcjonalnego, w czasie którego oceniamy obrzęk stawu, ograniczenie ruchomości, poziom bólu i możliwości obciążenia kończyny.

Przykładowy plan rehabilitacji

Cały proces rehabilitacji możemy podzielić na 5 faz. W różnych publikacjach spotkacie się z pewnymi ramami czasowymi każdej z nich. W rzeczywistości ciężko jednak podać konkretne tygodnie, kiedy wprowadzamy dane elementy, czy ćwiczenia. Wynika to z faktu, że pacjenci doznają różnego stopnia urazu, co więcej obserwujemy różne tempo zmniejszania się obrzęku, a także powrotu zakresu ruchu. Możemy spotkać osoby, które już po 4 tygodniach wykonuje niewielki przysiad bez bólu, a także pacjentów, u których dolegliwości trwają wiele miesięcy. Nie oznacza to wcale, że druga osoba ma mniejsze szanse na wyleczenie. Tempo gojenia jest także różne, co jest pewną cechą osobniczą pacjenta. Poniższy plan jest zatem bardzo obrazowy. Pokazuje, na jakie elementy warto zwrócić uwagę w czasie działań rehabilitacyjnych.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki1 - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Plan rehabilitacji po zwichnięciu rzepki dobierany jest bardzo indywidualnie

1. Faza zapalna

Pierwsze tygodnie bezpośrednio po urazie są dość trudne dla pacjenta. Pojawia się obrzęk, ból, ograniczona ruchomość i trudność w obciążeniu kończyny. Faza zapalna najczęściej trwa 2-3 tygodnie, w rzadszych przypadkach może wydłużyć się nawet o kilka tygodni. W tym czasie musimy stworzyć odpowiednie warunki do gojenia tkanki. Staramy się także ograniczyć obrzęk i ból.

Po pierwsze, wyjaśnijmy sobie kwestie związane ze stosowaniem ortezy (stabilizatora) w czasie pierwszych tygodni, czy miesięcy po urazie. Dawniej bezpośrednio po zwichnięciu rzepki usztywniano kolano w gipsie w pełnym wyproście. Niestety takie działania niosły ze sobą wiele powikłań. Obecnie większość lekarzy w Polsce stosuje unieruchomienie kolana w ortezie wyprostnej w czasie pierwszych 4-6 tygodni. Zdejmowana jest ona na czas rehabilitacji i ćwiczeń. Uważa się, że takie działanie stwarza lepsze warunki do wygojenia dla troczków rzeki.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki2 - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Orteza wyprostna kolana
źródło:https://lyndie-pierce.weebly.com/cip-2.html

Przeciwnicy stosowania ortezy zaznaczają, że im dłuższe unieruchomienie, tym więcej skutków ubocznych tj. ograniczenie zakresu ruchu, napięcie tkanek otaczających, zmniejszona siła mięśniowa i kontrola motoryczna kolana. Obecnie wielu specjalistów na świecie zupełnie rezygnuje ze stosowania stabilizatorów po zwichnięciu rzepki. Możecie spotkać także sytuacje, gdzie lekarz decyduje się na ustawienie ortezy, które pozwala na 10-30 stopni zgięcia. Jak widzicie, kierunki działania są różne. Które z nich dają najlepsze rezultaty? Badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Okazuje się, że zarówno stosowanie ortez, jak i rezygnacja z ich używania nie daje gwarancji na uniknięcie kolejnych zwichnięć. Wciąż czekamy na większe i bardziej wartościowe badania na ten temat. Próbą pogodzenia różnych opinii jest zastosowanie krótkiego unieruchomienia (poniżej 4-6 tygodni) i jak najszybsze wprowadzenie delikatnego ruchu.

A co z obciążaniem kończyny? Niestety nie da się wprost odpowiedzieć na to pytanie. Wszystko zależy od współistniejących urazów, a przede wszystkim uszkodzeń chrząstki, do których dochodzi w trakcie zwichnięcia. Zawsze powinniśmy dostać wytyczne od lekarza prowadzącego. Jeśli nie ma przeciwwskazań związanych z uszkodzeniem struktur wewnątrzstawowych, drugą kwestią jest poziomu bólu i obrzęku pourazowego. Bezpośrednio po zdarzeniu zazwyczaj dolegliwości są na tyle duże, że pacjent nie ma możliwości obciążania kończyny. W tym czasie wspomagamy się zatem kulami łokciowymi. W momencie, gdy ból się zmniejsza, próbujemy stopniowego obciążenia.

Podczas fazy zapalnej wprowadzamy także delikatne ruchy kolana, naprzemienne zginanie i prostowanie. Oczywiście wykonujemy je w niewielkim zakresie, nie przekraczając bariery ruchomości i bólu. Ogólne zalecenia mówią o max. 45 stopni zgięcia w przypadku większych uszkodzeń i 70 stopni w przypadku mniejszych. Te niewielkie aktywności pozwolą zapobiegać zrostom i ograniczeniom ruchu rzepki.

Warto zaznaczyć, że w pierwszej kolejności skupiamy się na odzyskaniu wyprostu. Pacjent powinien odzyskać pełen wyprost jak najszybciej, zgięcie będzie przywracane dużo dłużej. Już w czasie pierwszych dni wprowadzamy także pierwsze ćwiczenia mięśnia czworogłowego.

2. Odzyskiwanie podstawowych funkcji stawu

Faza 2 rehabilitacji może trwać od 2 do 4-6 tygodnia po urazie, ale także dłużej. W tym okresie zazwyczaj obrzęk i ból jest już mniejszy, dlaczego skupiamy się nad odzyskaniem zakresu ruchu. Wprowadzamy w tym celu specyficzne techniki manualne stawowe i tkanek miękkich. U niektórych pacjentów, szczególnie tych z dość sztywną genetyczną budową stawu, ograniczenie ruchu może wymagać więcej pracy, nawet do kilku miesięcy. Wiele zależy także od wielkości obrzęku, który utrudnia pracę nad zakresem. Prawidłowa funkcja stawu wraca wolniej także u osób, które unikały jakiegokolwiek ruchu w pierwszym okresie rehabilitacji. Jeśli nie skontaktowaliście się z rehabilitantem bezpośrednio po urazie, w 4-6 tygodniu to już konieczność!

Dodatkowo w 2 etapie rehabilitacji wprowadzamy:

  • W ramach rozgrzewki rower stacjonarny. Ustawiamy zakresy ruchu odpowiednie dla pacjenta;
  • Ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych np. ze stopą opartą o ścianę;
  • Ćwiczenia aktywujące mięśnie brzucha i kończyny dolne. Staramy się wykorzystać wzorce ruchowe różnych segmentów ciała;
  • Stretching mięśni łydki i tylnej strony uda;
  • Proste ćwiczenia przywodzicieli;
  • Aktywność mięśnia czworogłowego w zakresie 0-30 stopni;
  • Aktywność mięśni stawu biodrowego, w początkowym etapie ćwiczenie wprowadzamy bez oporu zewnętrznego, w miarę możliwości możemy dołączyć gumę;
  • W przypadku pacjentów z mniejszymi dolegliwościami już w pierwszych tygodniach wprowadzamy ćwiczenia czucia głębokiego.

3. Praca nad siłą mięśniową i większym zakresem ruchu

  • Na tym etapie zazwyczaj odstawiamy ortezę wyprostną, możecie mieć jednak zalecenia zastąpienia jej innym stabilizatorem, który posiada usztywnienie po stronie bocznej, oraz pozwala na zginanie kolana;
  • Zazwyczaj w tym okresie kolano odzyskało już zakres ruchu w znacznym stopniu, mięsień czworogłowy także jest silniejszy, a pacjent bez problemu obciąża kończynę;
  • Wprowadzamy coraz bardziej zaawansowane ćwiczenia siły mięśniowej i propriorecepcji np. mini przysiady w zakresie 30 stopni;
  • Pracujemy nad prawidłowym stereotypem ruchu kolana w czasie ćwiczeń w chodzie i staniu na jednej nodze;
  • Wprowadzamy elementy ćwiczeń charakterystycznych dla dyscypliny sporty, którą uprawia pacjent;
  • Jeśli stan pacjenta pozwala, wprowadzamy wspięcia na palce, ćwiczenia izotoniczne zginaczy stawu kolanowego w większym zakresie, wchodzenie na niski schodek z kontrolą kolana, czy ćwiczenia na poduszce sensomotorycznej.
rehabilitacja po zwichnięciu rzepki2 1024x683 - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Ćwiczenie wchodzenia na stopnień z kontrolą pozycji kolana

4. Koordynacja i kontrola motoryczna

U niektórych pacjentów 4 faza rehabilitacji po zwichnięciu rzepki rozpoczyna się około 8 tygodnia po urazie. W wielu przypadkach ma to miejsce jednak dużo później, nawet 4-5 miesięcy po zdarzeniu.

W tym czasie wprowadzamy zaawansowane ćwiczenia wzmacniające, stabilizujące i koordynacyjne. Warto zaznaczyć, że jest to jednak okres bardzo zróżnicowany pod względem zadań ruchowych. Niektórzy pacjenci są w stanie wykonywać już wiele zaawansowanych ćwiczeń np. balans z utrudnieniami, ćwiczenia z truchtem, znaczny progres przysiadu, wyskoki, a nawet zmiany kierunków. Nie zawsze jednak tak się dzieje. Jeśli w twoim przypadku jest inaczej, czujesz ból w czasie przysiadu, nie popadaj w panikę. Niektórzy pacjenci potrzebują znacznie więcej czasu, często także więcej pracy manualnej.

rehabilitacja po zwichnięciu rzepki1 - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
Ćwiczenie wypadu z rotacją tułowia
źródło:https://www.researchgate.net/publication

Powrót do aktywności sportowej

Pacjenci z mniejszymi uszkodzeniami często już po 10 tygodniach mogą rozpocząć “wprowadzenie do aktywności sportowej”. Pełen powrót do sportu jest bardzo indywidualny. W rzadszych przypadkach ma miejsce już około 12 tygodnia po urazie. W innych po około 5-6 miesiącach, czasem także dłużej. Decyzja o zakończeniu rehabilitacji i rozpoczęciu pełnej aktywności sportowej może być podjęta, jeśli zostają spełnione poniższe czynniki:

  • Rzepka nie wykazuje niestabilności w testach klinicznych;
  • Pacjent nie zgłasza bólu, nie obserwujemy także obrzęku;
  • Testy siły mięśniowej pokazują min. 85-90% siły w porównaniu drugą kończyną;
  • Pacjent pomyślnie przechodzi testy funkcjonalne np. 1-minutowy test skoku do boku na jednej nodze.
rehabilitacja po zwichnięciu rzepki - Rehabilitacja po zwichnięciu rzepki
1-minutowy test skoku na jednej nodze

14 odpowiedzi

  1. Witam dziś zdjęli mi szynę po zwichnięciu rzepki kolano jest napuchnięte i nie potrafię go zginac ani prostować. Lekarz kazał ćwiczyć na kolano.

  2. 3 dni temu po raz pierwszy zwichnelam rzepke w kolanie, mam wiotkosc i koslawosc stawu. W ramach leczenia mam ortezę prostujacą na 15 stopni mającą za zadanie rownież przesunięcie rzepki do właściwej pozycji, oraz umówiony rezonans za 10 dni w celu dalszej diagnostyki. Lekarz wspomniał o późniejszej rehabilitacji ale bez konkretów. Kiedy wg Pani powinnam zacząć rehabilitację żeby jak najszybciej wrócić do sprawności, A przynajmniej normalnego chodzenia. Jaką suplementację mogłabym wspomagająca zastosować?

  3. 3 dni temu doznałem zwichnięcia rzepki w kolanie. Rzepkę nastawiono w szpitalu, w związku z brakiem uszkodzeń na zdjęciu RTG nogi nie wstawiono w ortezę, otrzymałem jedynie kule ortopedyczne. Zwolnienie z pracy (pracuję jako mechanik) otrzymałem na jedynie 6 dni co wydaje mi się zwolnieniem niezwykle krótkim biorąc pod uwagę ból. Proszę i informację jakich ruchów unikać (jestem w stanie powoli zwią kolano do 30 stopni, mam osłabioną siłę mięśnia czworogłowego w skurczu izometrycznym).
    Czy w przypadku gdy nie sprawia to znacznego bólu mogę obciążać delikatnie chorą nogę czy unikać obciążenia całkowicie? Jeśli tak, to jak długo?

    1. Witam Panie Marcinie,
      Proszę zgłosić się do fizjoterapeuty. Dopiero na postawie oceny klinicznej stawu możemy stwierdzić, jak powinno wyglądać postępowanie w czasie pierwszych tygodni. Niestety bez takiej oceny nie powinnam dawać zaleceń. Na pewno zwolnienie powinno być przedłużone, ponieważ powrót funkcji stawu kolanowego potrwa zapewne od kilku tygodni do kilku miesięcy.

      Pozdrawiam
      Ewelina Prekiel

  4. Bardzo ciekawy wpis, sama właśnie siedzę w ortezie ze zwichnięciem rzepki. Lekarz oczywiście nic nie powiedział o rehabilitacji przed zdjęciem oretezy, ale znajoma fizjoterapeutka powiedziała, że w 3 tygodniu już spokojnie można zacząć chociaż kolano jeszcze spuchnięte.

    Dziękuję za wpis i pozdrawiam

  5. Witam. Jestem po trzecim zwichnięciu rzepki tzw. nawykowe zwichnięcie. Założyli mi szynę na tydzień teraz jestem w ortezie o kącie zgiecia 45 stopni. Od kiedy mam zacząć powoli zginąć noge w ortezie. I czy mam zapisać się na rehabilitację? We wcześniejszych zwichnięciach nikt mi nawet nie wspomniał o rehabilitacji.

    1. Witam Pani Marto,
      Zazwyczaj ruch w bezbolesnym bezpiecznym zakresie zaczyna się w pierwszych dniach po zwichnięciu. Niestety wytyczne powinna Pani dostać od lekarza na podstawie dokładnej analizy uszkodzeń stawu. Rehabilitacja jest bardzo ważna, szczególnie, że jest to już 3 epizod zwichnięcia. Proszę koniecznie wybrać się do fizjoterapeuty.

  6. Ze mna było tak, ze grając w pilke w sierpniu zwichnalem sobie lewa rzepke. Po 4 tygodniach zdjąłem stabilizator. Poczatkowo mialem chodzic na rehabilitacje, ale okazała sie byc mało możliwa z przyczyny za częstego opuszczania lekcji..
    Z czasem skończyło mi sie też i zwolnienie z wf
    I tak wlasnie na którymś wf znowu wypadła mi rzepka.. było to ostanio.
    Niby nie jest to miec ogromnego, bo po wizycie u ortopedy bólu nie było, ale teraz chyba znowu 4 tyg w ortezie, z tym, ze tryb mojego zycia nie ma prawa ugościć w nim kul.
    Pewnie bede starał sie chodzic w samej ortezie o ile bede mogl obciążać nogę.
    No i ta rehabilitacja – pewnie bedzie sie trzeba gdzies zapisac, ale nie wiem czy inwestować w prywatna klinikę, skoro znowu moze sie powtórzyć..
    Dramat..

  7. Witam. Moja diagnoza od lekarza to „zeichniecie, skrecenie i naderwanie stawow i wiezadel kolana. Mam aktualnie orteze. Nic mnie nie boli od poczatku zdarzenia. Jestem tancerka. Dopiero 5.12 sie dowiem czy jest potrzebna operacja. Opuchlizna mi zeszla. Kiedy moge powrocic do tamca

    1. Witam,
      Żeby odpowiedzieć na pytanie związane z powrotem do tańca, należy zbadać stabilność rzepki. Jeśli nie czuje Pani bólu po zwichnięciu i nie ma dużej opuchlizny, możliwe, że uszkodzenia nie są duże i szybko wróci Pani do treningów. Niestety nic więcej nie mogę powiedzieć bez badania.

    2. Witam. Równo pół roku temu doznałam zwichnięcie rzepki i po badaniu MR wyszło naderwanie troczka przyśrodkowego i z małym szczelinowym pęknięciem chrząstki bocznej stawowej rzepki. Przez kilka dni była blokada w kolanie ale z czasem normalnie mogłam chodzić. Przez 10 dni chodziłam na rehabilitację i w dodatku dostałam kwas hialuronowy i wróciłam do pracy. Teraz sytuacja się powtarza i to w nocy przy zwykłym przekręcaniu się. 3dni była blokada i znowu zaczyna przechodzić. Teraz jestem w trudniejszej sytuacji bo jestem w 4 miesiącu ciąży. Nie mogę zrobić żadnych badań ale ortopeda powiedział że to może się powtarzać i zaleca za ok 1,5 roku przejść operacje. Czy jest szansa, że po ponownym zastrzyku i zwykłych masażach mogę już zapomnieć chociaż na ten rok o takich urazach? Wiadomo że dojdą jeszcze dodatkowe kg, ale nie chce cała ciąże przelezec żeby mieć siłę później jeszcze zająć się noworodkiem.

      1. Witam,
        Zastrzyk z kwasu hialuronowego nie zabezpieczy Pani kolana przed ponownym zwichnięciem. Niestety nie jestem w stanie przewidzieć, i raczej nikt nie przewidzi do końca, czy sytuacja się nie powtórzy. Jeżeli doznała Pani ponownego zwichnięcia, najprawdopodobniej rzepka jest niestabilna. Nie mogę jednak w pełni jej ocenić na podstawie Pani krótkiego opisu bez badania. Jedyne co na ten moment może Pani zrobić, to zabezpieczyć kolano ćwiczeniami, tapingiem i ewentualnie ortezą. Nie jestem jednak w stanie dać Pani konkretnych wytycznych, jeżeli nie widzę kolana.

  8. Dobry wieczór. Pani mam Zwychniecie zebki z samoistnym naskoczeniem mam na 4 tygodnie gips i jak dalej to później będą leczyc

    1. Witam,
      Po zdjęciu gipsu dostanie Pan wytyczne od lekarza, co do dalszej rehabilitacji. Jeśli wszystko będzie ok, niedługo po zdjęciu gipsu należy rozpocząć rehabilitację, dzięki której odzyska Pan właściwy zakres ruchu i siłę mięśniową. Bardzo często udaje się wrócić do zdrowia bez dodatkowego zabiegu operacyjnego i mam nadzieję, że tak będzie w Pana przypadku.
      Pozdrawiam

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Share on facebook
Facebook
Share on twitter
Twitter
Share on linkedin
LinkedIn

Może Cię zainteresować

Kiedy pacjenci dowiadują się, że w dzieciństwie przebyli chorobę Scheuermanna, często są przerażeni. Na szczęście zazwyczaj bezpodstawnie. Jeżeli badania obrazowe przypadkowo wykazały przebycie Scheuermanna, bez dolegliwości bólowych i znacznego zwiększenia kifozy piersiowej, prawdopodobnie choroba nie była zaawansowana. Czym jest więc ta dość groźnie brzmiąca choroba Scheuermanna? Jest to pewne zaburzenie, które rozwija się w okresie wzrostu…
Jak leczyć rozcięgno podeszwowe? Osoby zmagające się z przewlekłym bólem rozcięgna podeszwowego wiedzą, jak trudno wyleczyć to schorzenie. U niektórych pacjentów każda próba powrotu do sportu kończy się kolejnym zaostrzeniem objawów. Z moim obserwacji wynika, że wbrew pozorom dużo trudniej wyleczyć rozcięgno osoby starszej. Nie bez znaczenia jest tu gorsza jakość tkanki i możliwości regeneracyjne, a także częsta…
Rehabilitacja po złamaniu łokcia – jak powinna wyglądać? Złamania w obrębie łokcia są dość powszechne. Warto o nich mówić, ponieważ wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy, jak ważna w tym przypadku jest rehabilitacja. Niestety zdarzają się jeszcze sytuacje, gdzie lekarze nie kierują pacjentów na zabiegi, albo przepisują tylko fizykoterapię i ćwiczenia grupowe. Ze względu na kolejki w nfz terapia rozpoczyna się zbyt…

Nazywam się Ewelina Prekiel i jestem fizjoterapeutką. Moja pasją jest ortopedia i wszystko, co związane z narządem ruchu. Inspiracją do pisania artykułów są moi pacjenci, ich codzienne problemy i pytania. Staram się w przystępny sposób wyjaśnić zagadnienia medyczne, zawsze w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe i własne doświadczenia. Moją pracę zawodową rozpoczęłam 9 lat temu. Od tego czasu specjalizuje się w ortopedii. Zajmuję się rehabilitacją po urazach i zabiegach operacyjnych, w bólach ostrych i przewlekłych narządu ruchu a także w wadach postawy. Wspólpracuję z młodymi sportowcami w zakresie prewencji i leczenia urazów.

© 2021 Fizjomind E. Prekiel. Wszystkie prawa zastrzeżone

Privacy Preference Center

Wykorzystujemy ciasteczka na tej stronie. W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.