W Internecie bardzo ciężko jest znaleźć rzetelne publikacje na temat rehabilitacji górnego otworu klatki piersiowej (TOS), dlatego postanowiłam przygotować kompendium wiedzy dla pacjentów. 🙂 Najważniejsze informacje na temat tej dysfunkcji mogliście przeczytać w moim poprzednim artykule.
Oczywiście mamy dwie możliwości leczenia TOS: operacyjne i zachowawcze. W przypadku, gdy dysfunkcja powoduje bardzo poważne objawy neurologiczne, leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy lub mamy pewną przeszkodę kostną dla struktur nerwowo-naczyniowych, lekarz może zalecić zabieg operacyjny. Na szczęście w większości przypadków dzięki odpowiedniej rehabilitacji pacjent wraca do zdrowia. “Odpowiednia” jest kluczowym słowem, ponieważ bardzo wiele powszechnie polecanych ćwiczeń doprowadza do jeszcze większego ucisku przestrzeni podobojczykowej. Właściwie dobrane ćwiczenia są także niezwykle ważnym elementem u pacjentów po zabiegach operacyjnych. Jeżeli TOS jest spowodowany pewnymi zaburzeniami biomechanicznymi, warto wprowadzić ćwiczenia korekcyjne nawet jeszcze przed zabiegiem- w innym przypadku problem może pojawić się ponownie.
Specjaliści w różnorodny sposób podchodzą do leczenia zespołu górnego otworu klatki piersiowej. W mojej pracy wykorzystuje wiele elementów, które przedstawia w swoich publikacjach Kjetil Larsen. Wg Larsena podstawą rehabilitacji górnego otworu klatki piersiowej jest korekcja położenia łopatki, korekcja postawy pacjenta, wzmacnianie mięśni pochyłych oraz ćwiczenia oddechowe. Jego zdaniem błędem skupianie się na technikach mięśniowo-powięziowych i rozciągających mięśnie, co wyjaśnię za chwilę.
Dobór odpowiednich ćwiczeń dla pacjenta z TOS wymaga wnikliwej analizy przypadku. Podstawą naszego działania jest określenie przyczyny TOS oraz wykluczenie innych potencjalnych przyczyn ucisku. Niestety nie ma jednego cudownego ćwiczenia, a indywidualne podejście jest tu wyjątkowo ważne. Larsen w swoich publikacjach przedstawia badania pokazujące, że TOS niejednokrotnie jest spowodowany obniżeniem łopatki i obojczyka. W takim przypadku korekcja położenia obręczy barkowej jest nadrzędnym elementem rehabilitacji, a wszelkie inne techniki i ćwiczenia musimy traktować drugoplanowo.
Moją pracę z pacjentem z TOS rozpoczynam od…. wyjaśnienia ruchów i ćwiczeń, które są zakazane. Dlaczego? Ponieważ wiele z osób zmaga się objawami TOS miesiącami, w wyniku czego dochodzi do sensytyzacji układu nerwowego i zwiększenia jego pobudliwości. U takich pacjentów powszechnie zalecane ćwiczenia, czy techniki manualne mogą momentalnie zaostrzyć dolegliwości. Nasilenie objawów może pojawić się w trakcie wykonywanie ćwiczeń rozciągających kończynę górną, czy podczas długotrwałej pracy rękami- szczególnie jeśli dana czynność wymaga utrzymywania kończyn górnych w górze. Wykonywanie ćwiczeń, które zaostrzają dolegliwości, nie jest działaniem właściwym.
Przeglądając różnorodne wpisy w Internecie, możecie zauważyć, że praktycznie wszędzie zaleca się rozciąganie odcinka szyjnego, głównie mięśni pochyłych i mięsień czworoboczny grzbietu. Wg Larsena nie jest to właściwe działanie. Rozciąganie nie pomaga, ponieważ nie rozwiązuje problemu ucisku, a co więcej dodatkowo podrażnia struktury nerwowe. W teorii tego typu ćwiczenia mają za zadanie zmniejszyć ucisk struktur naczyniowo-nerwowych w obrębie mięśni pochyłych. Warto jednak wiedzieć, że usztywnienie mięśni zazwyczaj wynika z ich osłabienia. Idąc dalej, osłabienie również ma swoją przyczynę. Często wynika z zaburzeń posturalnych (np. niewłaściwej pozycji głowy) czy urazów. Rozciąganie osłabionych mięśni, które są w zaniku, nie rozwiązuje więc problemu, może wręcz go zaostrzyć. U wielu osób zwiększenie dolegliwości występuje bezpośrednio po rozciąganiu. Spotykam jednak także sytuacje, gdzie pacjent miesiącami, a nawet latami zmaga się np. z drętwieniem kończyny górnej, ponieważ codziennie wykonuje agresywne rozciągania!
A co z pracą manualną na mięśniach pochyłych, czyli technikami mięśniowo-powięziowymi? Tutaj sprawa wygląda podobnie. Możemy wprowadzać pewne elementy pracy powięziowej, ale nie u każdego bezpośrednia praca na mięśniach pochyłych jest wskazana. Szczególnie u pacjentów z silnymi dolegliwościami, gdzie problem trwa już od dłuższego czasu.
Pacjenci z TOS doświadczają różnorodnych objawów. Możemy spotkać sytuacje, gdzie dolegliwości o średnim lub lekkim nasileniu utrzymują się na tym samym poziomie przez wiele miesięcy, a nawet lat, co nazywamy stanem przewlekłym. U niektórych pacjentów okresowo pojawia się jednak zaostrzenie dolegliwości, czyli stan ostry. W okresie zaostrzeń dolegliwości potrafią być bardzo silne. Spotkałam w swojej pracy pacjentów, u których wykonanie najdrobniejszego ruchu kończyną było problematyczne, a parestezje, czyli mrowienie, drętwienie występowało przez całą dobę bez względu na pozycję.
W przypadku silnych objawów, po pierwsze, musimy mieć pewność, co jest przyczyną TOS. Silne objawy neurologiczne czy naczyniowych wymagają kontaktu z lekarzem. W stanie ostrym ciężko jest wprowadzać jakiekolwiek formy terapii manualnej. Nerwy są tak pobudliwe, że każdy dotyk może jeszcze bardziej zaostrzać pacjenta. W grę nie wchodzą także ćwiczenia wzmacniające. W takim stanie zazwyczaj niezbędna jest współpraca z lekarzem i wdrożenie odpowiedniego leczenia farmakologicznego. Pomocne mogą być także pozycje odciążające, o czym przeczytacie za chwilę.
Zarówno w stanie ostrym, jak i przewlekłym pomocne mogą okazać pozycje odciążające dla przestrzeni podobojczykowej. W tym celu staramy się ułożyć kończynę pacjenta tak, aby doszło do uniesienia obojczyka i łopatki. Jedną z takich pozycji możecie zobaczyć na powyższym zdjęciu. Aby ustawić obojczyk nieco wyżej, należy oprzeć łokieć o stół i delikatnie zwiesić się, pozwalając na uniesienie barku. Pomimo że pozycje odciążające wydają się dość proste do wykonania, warto przećwiczyć je z rehabilitantem. Wielu pacjentów poza uniesieniem barku, cofa go, co jest błędem i może przynieść odwrotny rezultat. U większości osób pozycja odciążająca przynosi natychmiastowy efekt. Możemy jednak spotkać przypadki, gdzie w czasie odbarczenia pojawiają się początkowo nieco większe parestezje np. mrowienie kończyny górnej, które po pewnym czasie ustępują.
Rehabilitacja zespołu górnego otworu klatki piersiowej może zawierać pewne elementy terapii manualnej, nie powinniśmy jednak jej przeceniać. U większości pacjentów najważniejszym elementem są ćwiczenia i to tylko dzięki nim możemy na zawsze pozbyć się dolegliwości. Bardzo wielu terapeutów w czasie leczenia TOS skupia się na technikach tkanek miękkich, czyli rozluźnianiu różnorodnych mięśni. Tego typu techniki mogą pomóc, ale powinny być stosowane jako dodatek np. podczas w pracy nad postawą czy ruchomością klatki piersiowej. Tak jak już wiecie, musimy uważać na nadmierne rozluźnianie mięśni pochyłych i mięśnia czworobocznego grzbietu. U większości pacjentów z TOS mięśnie te są nadmiernie osłabione, często w zaniku. W niektórych przypadkach podczas rehabilitacji wprowadzamy także techniki mobilizacyjne pierwszego żebra oraz przejścia szyjno-piersiowego. Dodatkowo pomocne mogą okazać się także neuromoblizacje, które wykonujemy w pozycjach odbarczających przestrzeń podobojczykową.
Wg Larsena korekcja postawy to bardzo ważny element leczenia u większości pacjentów z TOS. Zwieszanie się, czyli garbienie pleców, wysuwanie głowy do przodu i opuszczenie barków doprowadzają do zmniejszenia przestrzeni podobojczykowej. Rehabilitacja zespołu górnego otworu klatki piersiowej wymaga więc wprowadzenia ćwiczeń posturalnych oraz autokorekcji ustawienia przed lustrem. Zwracamy tu szczególną uwagę na ustawienie głowy i barków w czasie codziennych czynności, pozycję podczas siedzenia, czy zwieszanie głowy nad telefonem komórkowym. Praca nad nawykami nie jest prosta, niestety niezbędna, aby pozbyć się dolegliwości.
Praktycznie u większości pacjentów z TOS obserwujemy asymetrię w ustawieniu barków. Obniżenie barku doprowadza do zmniejszenia przestrzeni podobojczykowej, co może być bezpośrednią przyczyną ucisku. Często pacjent funkcjonuje z takim zaburzeniem latami. Niejednokrotnie u podstaw zaburzenia leży dawny uraz w obrębie barku, szyi czy kończyny górnej.
Praca nad prawidłowym ustawieniem barku wymaga zaangażowania pacjenta. Musimy pracować nad naszymi nawykami, musimy nauczyć się nowej pozycji. W tym celu, podobnie jak w przypadku korekcji postawy, uczymy pacjenta nowej pozycji przed lustrem. Larsen zaleca ćwiczenie, podczas którego pacjent unosi delikatnie bark, początkowo tylko w zakresie 1-2 cm. Ustawienie musi być praktykowane wielokrotnie w ciągu dnia.
Niestety w Internecie możecie znaleźć wiele artykułów z ćwiczeniami, które zalecają ćwiczenia opuszczanie barków lub ściąganie ich do tyłu! Nie zalecam tego typu ćwiczeń. Mogą one zaostrzyć stan pacjenta, ponieważ w czasie opuszczania barków zmniejszamy przestrzeń podobojczykową. Korekcja ustawienia barków i szyi powinna odbywać się jednocześnie.
Larsen uważa, że w przypadku pacjentów z osłabieniem i usztywnieniem w obrębie trójkąta mięśni pochyłych musimy ustalić kilkumiesięczny plan wzmacniania mięśni w okolicy szyi. Ćwiczenia mięśni pochyłych muszą być bardzo rozważne, aby nie doprowadzić do zaostrzeń objawów pacjenta. Ja zazwyczaj zaczynam od ćwiczeń izometrycznych, stopniowo przechodząc do bardziej obciążających form. W początkowym etapie często wykonujemy zaledwie kilka powtórzeń, przykładając niewielką siłę.
Larsen w swoich publikacjach prezentuje prace badawcze, które pokazują, że u większości pacjentów z TOS obserwujemy zaburzenia toru oddychania oraz niewłaściwą ruchomość żeber w czasie oddychania. Podczas rehabilitacji oceniamy więc te elementy i wprowadzamy odpowiednie ćwiczenia oddechowe. Okazuje się, że problem TOS dotyczy głównie osób oddychających jedynie torem brzusznym. Obecnie bardzo wielu specjalistów zachęca do oddychania brzuchem, ponieważ prace badawcze pokazują, że część osób oddycha tylko i wyłącznie klatką piersiową. Tak naprawdę tor oddechowy jest mieszany. Co więcej, klatka piersiowa musi się poruszać podczas oddechu. Podczas wdechu klatka piersiowa rozszerza się w każdym kierunku, a pewne ograniczenia w jej ruchu mogą przyczyniać się do TOS.
Jak widzicie, rehabilitacja zespołu górnego otworu klatki piersiowej zawiera elementy, których nadrzędnym celem jest zwiększenie przestrzeni dla uciśniętych struktur. Właściwe postępowanie w większości przypadków przynosi bardzo dobre rezultaty.
Jedna odpowiedź
Czy znacie lekarza od Tos?