Uszkodzenia nerwu nadłopatkowego nie są częste, dlatego pacjenci niejednokrotnie przez długi czas zmagają się z bólem i nie mogą znaleźć przyczyny swoich dolegliwości. Niestety objawy często są niecharakterystyczne, a ból przypomina inne schorzenia narządu ruchu. Neuropatia nerwu nadłopatkowego może powodować ból barku, łopatki i szyi.

Anatomia kluczem do zrozumienia problemu

Zacznijmy od krótkiego wstęp anatomicznego, który pozwoli nam zrozumieć, jak dochodzi do podrażnienia nerwu nadłopatkowego. Nerw ten pochodzi z korzeni brzusznych pochodzących z kręgosłupa szyjnego na poziomie C5-C6, rzadziej C4. Następnie korzenie podążają w dół, wchodząc w splot ramienny. Na tym etapie nerw nadłopatkowy oddziela się około 3 cm powyżej obojczyka. Następnie przebiega przez tzw. tylny trójkąt szyi za mięśniem łopatkowo-gnykowym. Z tej okolicy podąża do łopatki, dokładnie pod więzadłem poprzecznym górnym, do dołu nadgrzebieniowego. Dalej przechodzi pod grzebieniem łopatki, docierając do dołu podgrzebieniowego. Nerw nadłopatkowy oddaje swoje włókna do mięśnia nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego, unerwia także staw ramienny, barkowo-obojczykowy, kaletkę podbarkową i więzadła tej okolicy.

Wszystkie te zawiłości anatomiczne mogą wydawać Wam się bardzo skomplikowane. Istotne jest jednak, żebyście wiedzieli, że nerw nadłopatkowy przebiega w okolicy wielu struktur anatomicznych. Pochodzi z korzeni biegnących z kręgosłupa, podążając aż do łopatki. Na każdym etapie przebiegu może spotkać elementy, które będą wpływały na jego podrażnienie. W przypadku ucisku nerwu będziemy mieli do czynienia z tzw. neuropatią kompresyjną. W literaturze możecie spotkać się także z terminem uwięźnięcia nerwu.

Nerw nadłopatkowy- przyczyny podrażnienia

Ustalenie przyczyny podrażnienia nerwu nadłopatkowego bywa problematyczne. Po pierwsze, warto zaznaczyć, że niektóre osoby mają pewne cechy anatomiczne, które będą predysponować do wystąpienia jego kompresji. Najważniejsze i najczęściej opisywane dotyczą budowy wcięcia łopatki, które może być po prostu bardziej płytkie. W takiej sytuacji podczas większego wysiłku angażującego kończyny górne, a w szczególności w trakcie aktywności, w których ręce są w górze, szybciej dojdzie do podrażnienia. Kolejny element anatomiczny to budowa i dokładne umiejscowienie więzadła poprzecznego łopatki, które leży nad nerwem nadłopatkowym. Jeśli połączymy dwa powyższe czynniki, czyli bardzo wąskie wcięcie ze sztywnym, zwapniałym więzadłem, szansa na kompresje nerwu jest już naprawdę duża.

Nerw nadłopatkowy może być także drażniony przez napięte lub przerośnięte mięśnie. Taka sytuacja częściej ma miejsce w przypadku sportowców i osób na co dzień wykonujących ciężką pracę fizyczną. Szczególną rolę odgrywa tu mięsień podłopatkowy oraz łopatkowo-gnykowy. W rzadszych przypadkach do uszkodzenia dochodzi w trakcie zabiegów operacyjnych w rejonie obręczy barkowej. Zawsze powinniśmy wykluczyć także torbiele oraz guzy zlokalizowane w okolicy nerwu.

Podczas badania pacjenta z bólem okolicy barku zawsze musimy zwrócić uwagę na wszelkie nawet dawne urazy tej okolicy. Zmiany kostne powstałe w przebiegu zwichnięcia stawu ramiennego lub barkowo-obojczykowego, złamaniu łopatki, obojczyka, czy kości ramiennej w niektórych przypadkach zmieniają położenie struktur kostnych. Mogą zatem powodować bezpośrednie podrażnienie nerwu. Co więcej, urazy wpływają na mięśnie, więzadła i inne elementy stawu. Ich kostnienie czy pogrubienie także może mieć wpływ na kompresję.

Mówiąc o urazach, warto wspomnieć o jeszcze jednym mechanizmie uszkodzenia nerwu nadłopatkowego. Do tej pory skupiliśmy się na kompresji, czyli drażnieniu przez pewne zewnętrzne elementy. Nerw może zostać uszkodzony także w mechanizmie trakcyjnym. Trakcja, czyli nadmierne rozciągnięcie nerwu często pojawia się w trakcie urazów barku, w czasie których doszło do nadmiernej rotacji zewnętrznej i odwiedzenia lub przywiedzenia z rotacją wewnętrzną stawu ramiennego. Niebezpieczna jest tu także nagła depresja łopatki, czyli jej ruch w kierunku dolnym. Niestety w naszej pracy zawodowej spotykamy przypadki, gdzie po urazie specjaliści w czasie diagnostyki skupiają się na innych elementach barku, a uszkodzenia nerwu nadłopatkowego są pomijane.

Takie nadmierne rozciągnięcie nerwu może pojawiać się także wielokrotnie u osób trenujących sporty, w których występują rzuty. Narażeni na uszkodzenia są także siatkarze, ciężarowcy i tenisiści. Zauważcie, że w trakcie treningów sportowcy wykonują tysiące takich samych ruchów. Jeśli dodatkowo posiadają pewne predyspozycje anatomiczne, wystąpienie uszkodzenia nerwu nadłopatkowego może okazać się tylko kwestią czasu.

Objawy podrażnienia nerwu nadłopatkowego

Jednym z objawów kompresji nerwu nadłopatkowego jest zaburzenie siły rotacji zewnętrznej i odwiedzenia w stawie ramiennym, co wynika z zaburzenia funkcji mięśni nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. W takiej sytuacji możemy dostrzec zmniejszenie masy tych mięśni. Warto jednak zaznaczyć, że nie zawsze pacjent jest świadomy zmniejszenia siły, często nie zgłasza zatem tego faktu lekarzowi. Czasem osłabienie i zmniejszenie masy mięśni jest na tyle małe, że nie przeszkadza w codziennym funkcjonowaniu, szczególnie u osób prowadzących siedzący tryb życia. W takich sytuacjach większym problemem może okazać się ciągłe niewielkie podrażnianie nerwu powodujące duże dolegliwości bólowe. Co więcej, w przypadku mniejszych zaburzeń siły inne mięśnie okolicy barkowej mogą skompensować deficyt, co nie będzie powodowało odczuwalnego osłabienia.

Jakie dolegliwości bólowe możemy spotkać w przypadku podrażnienia nerwu nadłopatkowego? Pacjent może odczuwać dolegliwości po stronie tylnej i bocznej stawu ramiennego, promieniujące w stronę ramienia. Ból może nasilać się w czasie wykonywania czynności nad głową, a także podczas spania na chorym ramieniu. Co więcej, ból może promieniować na całą łopatkę, staw ramienny, kark i szyję. Niejednokrotnie pacjenci mają problem z opisaniem swoich dolegliwości. Mówią o tępym, głębokim i rozlanym bólu. Często mają problem ze wskazaniem konkretnego miejsca dolegliwości. Ból może pojawiać się także w czasie noszenia plecaka lub torby na ramieniu.

Nerw nadłopatkowaty- dlaczego tak często jego dysfunkcje są trudne do zdiagnozowania?

1. Po pierwsze, neuropatia kompresyjna nerwu nadłopatkowego jest patologią dość rzadką. Z tego powodu w przypadku bólu, czy osłabienia okolicy barku często poszukuje się innych dużo częstszych przyczyny bólu okolicy łopatki i barku. Nerw nadłopatkowy może zostać przeoczony.

2. Po drugie, ból, który wynika z kompresji nerwu nadłopatkowego, bywa niecharakterystyczny. Często może przypominać inne schorzenia ortopedyczne. Ze względu na fakt, że dolegliwości promieniują w różne rejony barku, ramienia, łopatki i szyi, często są przypisywane dysfunkcjom kręgosłupa. Ból może przypominać także różnorodne schorzenia stawu ramiennego tj. zapalenie kaletki podbarkowej, czy uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego.

3. Niektóre przypadki neuropatii kompresyjnej są naprawdę „podstępne”. Spotykam osoby, które nie mają żadnych innych objawów poza bólem okolicy barku. W czasie badania klinicznego takiego pacjenta lekarz może zatem nie dostrzec zaburzeń i tym samym nie podejrzewać problemu z nerwem nadłopatkowym. Dużo prościej i szybciej diagnozowani są pacjenci, u których objawy bólowe są bardzo mocne i dodatkowo występuje znaczne zaburzenie siły mięśniowej. Przy mniejszych podrażnieniach sprawa często nie jest tak prosta.

4. Niestety podrażnienie nerwu nadłopatkowego może towarzyszyć innym problemom ortopedycznym. W niektórych sytuacjach neuropatia kompresyjna tego nerwu jest wynikiem np. wieloletniej dyskopatii odcinka szyjnego, która wtórnie wpływa na zaburzenia napięciowe w rejonie całej obręczy barkowej. W przypadku takich pacjentów możemy zatem mieć do czynienia z wieloma przyczynami bólu. Leczenie musi więc być skierowane na wszystkie dysfunkcje.

Nerw nadłopatkowy- diagnostyka i leczenie

Jeśli podejrzewacie podrażnienie nerwu nadłopatkowego, po pierwsze zgłoście się do lekarza lub fizjoterapeuty. Specjalista  wykona badanie kliniczne, oceniając cały kompleks szyjno-barkowy. Następnie specjalista zdecyduje, jakie badania obrazowe będą niezbędne. Zazwyczaj zlecam pacjentom badanie EMG, które pokazuje miejsce ucisku nerwu, a także ocenia stopień jego uszkodzenia. Następnie niezbędne może okazać się badanie MRI, USG, a w rzadszych sytuacjach TK. Wszystko zależy od sytuacji pacjenta i jego objawów. Więcej na temat badań obrazowych barku przeczytacie w moim wcześniejszym artykule.

Leczenie zależy od stopnia uszkodzenia, a także przyczyny podrażnienia nerwu nadłopatkowego. W niektórych sytuacjach niezbędny jest zabieg operacyjny np. w przypadku obecności dużej cysty lub guza. Jeżeli uszkodzenie jest mniejsze, lekarze zazwyczaj decydują się na kilkumiesięczną rehabilitację. Nasze działania mogą obejmować wiele metod pracy manualnej. Wykorzystujemy tu techniki, które pozwalają na odbarczenie nerwu oraz zmniejszenia napięcia w tkankach go otaczających. Czasami dodatkowo korzystamy z zabiegów fizykoterapeutycznych np. prądów tens. Przydane mogą okazać się także ćwiczenia stabilizujące łopatkę. Leczenie zachowawcze najczęściej przynosi bardzo dobre rezultaty. Dodatkową opcją może okazać się ostrzyknięcie okolicy nerwu sterydem.