Definicja niestabilności odcinka lędźwiowego

Niestabilność odcinka lędźwiowego pojawia się w momencie, gdy jeden lub więcej z kręgów porusza się w sposób niekontrolowany. Mówiąc obrazowo, dany krąg wykonuje stosunkowo większy ruch niż inne. W sytuacji, gdy całościowe ruchy kręgosłupa są większe niż w ogólnej populacji, mówimy o tzw. hipermobilności kręgosłupa. Zazwyczaj ma ona podłoże genetyczne i jest związana z luźniejszą strukturą kolagenu.

Możemy mieć do czynienia z różnym stopniem niestabilności. Bardzo często nadruchomość jest tak mała, że pojawia się tylko przy niekontrolowanych i nagłych ruchach. Czasem jednak przesunięcia są większe, pojawiają się przy każdym ruchu, a pacjent ma problem nawet z niewielkim zgięciem kręgosłupa. Niestety niestabilność może nie być uchwytna w badaniach obrazowych, które wykonywane są w statyce w pozycji leżącej lub stojącej. Ma to związek z faktem, że do nadruchomości bardzo często dochodzi tylko podczas ruchu. Wyjątkiem są tu kręgozmyki (stałe przesunięcia kręgów), które z pewnością dostrzeżemy na standardowym zdjęciu RTG.

Jak widzicie, niestabilność odcinka lędźwiowego to pojęcie bardzo ogólne, dotyczy różnych sytuacji. Warto także zaznaczyć, że nie zawsze nadruchomość powoduje ból. W wielu przypadkach kręgosłup adaptuje się do takiego funkcjonowania, a pacjent żyje bez żadnych dolegliwości. Niestety niestabilność może być źródłem naprawdę różnorodnych dolegliwości, a leczenie wymaga dużego nakładu pracy.

Niestabilność odcinka lędźwiowego- przyczyny

Urazy i uszkodzenia dysku a niestabilność

Stabilność naszego kręgosłupa zależy od prawidłowo zbudowanych, nawodnionych dysków i więzadeł. Dodatkowe wsparcie zapewnią mięśnie, które pomagają kontrolować ruch kręgów. Niestabilność najczęściej wynika z uszkodzeń w obrębie dysku, który staje się odwodniony, traci swoją wysokość, a tym samym nie spełnia funkcji zabezpieczającej dla danego segmentu kręgosłupa. W przypadku młodych osób nawet niewielkie uszkodzenia dysku może spowodować nadruchomość kręgosłupa.

Do uszkodzenia struktur stabilizujących kręgosłup może dojść podczas urazu. Uraz zapewne kojarzy się Wam z jakimś dużym uszkodzeniem, czasem jednak mogą to być z pozoru niegroźne zdarzenia. Niestabilność często rozwija się także u sportowców, którzy są narażeni na wiele niekontrolowanych ruchów i mikrouszkodzeń dysków. Ból niejednokrotnie dają o sobie znać dopiero po zakończeniu kariery sportowej. W tym czasie chodzi bowiem do osłabienia mięśni, które do tej pory zabezpieczały niestabilne obszary kręgosłupa.

W wielu przypadkach niestabilność odcinka lędźwiowego rozwija przez dłuższy okres, a jego przyczyna jest związana ze stopniową degeneracją dysku międzykręgowego. Zauważcie, że dyskopatia to niewątpliwie choroba cywilizacyjna. Praktycznie każdy z nas posiada mniejsze lub większe uszkodzenia dysków, które u większości nie powodują bólu. Jeżeli mamy do czynienia z pewnymi predyspozycjami genetycznymi, nawet niewielkie uszkodzenia mogą jednak wpływać na pojawienie się niestabilności.

Predyspozycje genetyczne a niestabilność

Niestabilność odcinka lędźwiowego dużo częściej spotkamy u osób młodych, które generalnie mają dużo większą ruchomość stawów. Dlaczego? Ponieważ z wiekiem kolagen staje się bardziej sztywny, co w pewnym sensie zabezpiecza kręgosłup przed pojawieniem się nadruchomości. Co więcej, wraz z upływem czasu pojawiają się zmiany zwyrodnieniowe stawów kręgosłupa oraz osteofity, które, pomimo że mogą wpływać na pojawienie się bólu kręgosłupa, w pewnym sensie zabezpieczają kręgosłupa przed niestabilnością. Z tego właśnie powodu u niektórych pacjentów dolegliwości odcinka lędźwiowego ustępują w późniejszym etapie życia. Niestety nie zawsze tak się dzieje, a z czasem niestabilność doprowadza do znacznych uszkodzeń dysków.

Niestabilność odcinka lędźwiowego spotykamy częściej u kobiet, które z powodów hormonalnych mają luźniejsze stawy. Organizm kobiety jest przystosowany do porodu, dlatego stawy mają stosunkowo większą ruchomość. Niestabilność częściej dotyczy także osób z wrodzoną wiotkością stawów, co jest wynikiem wadliwej budowy kolagenu. W takich przypadkach kręgosłup generalnie ma większy zakres ruchu, co może wpływać na szybsze zużycie dysków i pojawienie się nadruchomości. Kolejna kwestia to pewne cechy budowy kręgosłupa. U niektórych osób występuje tzw. spondylioliza, czyli niespojenie łuku predysponujące do pojawienia się niestabilności i kręgozmyku. Więcej na jej temat przeczytacie w moim wcześniejszym artykule.

Niestabilność odcinka lędźwiowego- objawy

Niestabilność odcinka lędźwiowego może powodować różnorodne objawy. Niektóre osoby odczuwają ból miejscowy zlokalizowany centralnie lub bocznie po jednej stronie pleców, który opisywany jest jako wrażenie szarpania czy przeszywania w czasie nagłego ruchu kręgosłupa. W czasie nagłego ruchu może pojawić się także wrażenie zablokowania kręgosłupa. Czasem takie chwilowe dolegliwości występują zupełnie niespodziewanie np. w trakcie przekręcania na łóżku. W rzadszych sytuacjach po nagłym szarpnięciu może wystąpić stan zapalny trwający kilka dni, a nawet tygodni. W wyniku niestabilności mogą pojawić się także chwilowe deficyty neurologiczne np. promieniowanie bólu do kończyny dolnej, drganie mięśni łydki lub osłabienie w kończynach, które zazwyczaj mija po krótkim czasie.

Powyżej wymieniłam pewne chwilowe objawy niestabilności. U większości pacjentów spotkamy jednak dolegliwości stałe, czyli ból lub uczucie zmęczenia pleców pojawiający się zawsze przy takich samych długotrwałych czynnościach. Zazwyczaj dolegliwości pojawiają się w trakcie chodzenia, szczególnie wolnego, kiedy aktywacja mięśni jest mniejsza. Problemem stają się spacery czy kilkugodzinne zakupy. Ból może pojawić się także w czasie staniem bez ruchu i podczas długiego siedzenia. Takie statyczne czynności wywołują dość nieprzyjemne uczucie w plecach, często opisywane jako rozpieranie i zmęczenie mięśni. Pojawiający się ból często obejmuje cały odcinek lędźwiowy, pacjent ma wrażenie „przełamywania w plecach”.

W poważniejszych przypadkach pacjent może mieć problem z wykonaniem ruchów kręgosłupa. Ból może pojawiać się w trakcie skłonu, a po pochyleniu pojawiają się trudności z powrotem do pozycji wyprostowanej. W wyniku niestabilności pojawia się podrażnienie stawów międzykręgowych, co niejednokrotnie powoduje także problemy z wyprostem, czyli odgięciem kręgosłupa do tyłu, skłonem bocznym i rotacją.

Jak widzicie, niestabilność odcinka lędźwiowego może wywoływać bardzo różnorodne objawy. Czasem przyjmują one formę ostrą, czyli nagłego zaostrzonego bólu, który ustępuje po pewnym czasie. W innych przypadkach dolegliwości są przewlekłe i pojawiają się codziennie przy statycznych czynnościach lub aktywnościach, które nie pobudzają znacznie mięśni.

Dlaczego diagnoza niestabilności odcinka lędźwiowego bywa trudna?

Badania obrazowe niestabilności

W dzisiejszych czasach, kiedy opieramy naszą diagnozę głównie na badaniach obrazowych, rozpoznanie niestabilności może okazać się bardzo trudne. Dlaczego? Ponieważ „małe niestabilności” mogą nie być uchwytne w żadnych popularnych badaniach obrazowych kręgosłupa. Co więcej, większość dostępnych w Polsce badań wykonywane jest w statyce w pozycji leżącej. Takie statyczne projekcje z pewnością pokażą nam stałe przemieszczenia kręgów, niestety tak jak pisałam wcześniej, problem niestabilności bardzo często ujawnia się w ruchu.

W warunkach polskiej służby zdrowia obrazowanie kręgosłupa w ruchu jest dość problematyczne. Jednym z badań, które warto wykonać w przypadku podejrzenia niestabilności, jest tzw. RTG czynnościowe. Badanie polega na wykonaniu 2 zdjęć kręgosłupa: w zgięciu i w wyproście. U części pacjentów taki sposób może być pomocny, niestety nie zawsze. Mniejsze niestabilności mogą pojawiać się tylko w czasie większego obciążenia kręgosłupa, dłuższego chodzenia czy przeciążenia. Kiedy pacjent zgina kręgosłup, a technik robi zdjęcie, problem może nie zostać uwidoczniony. Wg niektórych badaczy zdjęcie RTG powinno być wykonane po pewnym czasie przebywania w zgięciu czy wyproście, co niewątpliwie zwiększa szansę uwidocznienia niestabilności. Niestety w naszym kraju trudno znaleźć lekarzy i techników, którzy podchodzą w ten sposób do sprawy.

Dużo lepsze sposoby obrazowania niestabilności są dostępne za granicą. Jednym z takich badań jest fluoroskopia. Dzięki zastosowaniu nowoczesnej technologii możemy oglądać film składający się z wielu zdjęć RTG, pokazujący ruch struktur kostnych. Przydatne może okazać się także badanie UpRight MRI, czyli rezonans magnetyczny w pozycji siedzącej lub stojącej.

Badanie kliniczne pacjenta z niestabilnością odcinka lędźwiowego

Jak widzicie, obiektywna diagnoza niestabilności jest trudna. Bardzo często ocena jest dość subiektywna, oparta na specyficznych objawach pacjenta i dodatkowych testach klinicznych. Jeżeli zmagacie się z objawami, które opisałam we wcześniejszych rozdziałach, z pewnością zachęcam do kontaktu z rehabilitantem. W trakcie pierwszej wizyty przeprowadzamy bardzo dokładne testy manualne, w których możemy wyczuć nadmierną ruchomość segmentów kręgosłupa. Warto zaznaczyć jednak, że w przypadku bardzo małych niestabilności, nawet ocena manualna może okazać się niewystarczająca. Tak naprawdę najważniejsze są objawy pacjenta. W niektórych sytuacjach tylko na takiej podstawie możemy postawić diagnozę.

W przypadku podejrzenia niestabilności oceniamy nie tylko odcinek lędźwiowy, ale także cały narząd ruchu pacjenta. U dzieci i młodszych pacjentów należy wykluczyć spondylolizę i zaburzenia genetyczne budowy kolagenu występujące np. w Zespole Ehlersa-Danlosa. W przypadku osób w średnim wieku oceniamy funkcję dysku i stawów międzykręgowych. Bardzo często problemy są tu dość złożone, a niestabilność odcinka lędźwiowego pojawia się razem z dyskopatią. Uszkodzenia dysku mogą dodatkowo wywoływać objawy neurologiczne, czyli ucisk korzeni nerwowych, promieniowanie bólu do pośladka i kończyny dolnej, czy zaburzenia czucia i siły mięśniowej. Zawsze musimy wykluczyć także tzw. czerwone flagi, czyli poważniejsze objawy, przy których wizyta u lekarza jest niezbędna.

Na podstawie dokładnego wywiadu i badania decydujemy o leczeniu. Rehabilitacja pacjentów z niestabilnością odcinka lędźwiowego polega na terapii manualnej i ćwiczeniach, które przez kilka miesięcy należy wykonywać w domu. W rzadszych przypadkach niezbędne okazuje się okresowe używanie pasa lędźwiowego. Więcej na temat leczenia przeczytacie w kolejnym artykule.