Operacja dyskopatii to ostateczność

W ostatnich latach obserwujemy drastyczny wzrost liczby operacji odcinka lędźwiowego. Dlaczego tak się dzieje? Wpływ na to ma rozwój neurochirurgii, czyli małoinwazyjne techniki, które są dostępne dla coraz większej liczby pacjentów. Warto zaznaczyć, że bóle dyskopatyczne towarzyszyły ludzkości od zawsze. Dawniej pacjenci nie mieli zbyt wielu możliwości leczenia, dlatego czasami miesiącami czekali na remisje objawów.

Tak naprawdę większość ostrych stanów zapalnych odcinka lędźwiowego leczy się samoistnie. Większość, ale jak to w medycynie bywa, nie wszystkie. Problem pojawia się w momencie, gdy w wyniku dyskopatii dochodzi do ucisku struktur nerwowych. Tutaj już sytuacje są różnorodne. Możemy spotkać objawy chwilowe, przemijające, które nie zagrażają funkcji i nerwów w przyszłości. Niestety w przypadku znacznego osłabienia siły mięśniowej lub/i czynności zwieraczy istnieje pewne zagrożenie. Zdarzają się sytuacje, gdzie struktury nerwowe zostają uszkodzone już na zawsze. Dlatego w obecnych czasach lekarze bardzo starannie rozważają sytuacje każdego pacjenta i w momencie wystąpienia pewnych skrajnych objawów zazwyczaj decydują się na zabieg.

Warto zaznaczyć, że dyskopatie, czyli uszkodzenie dysków międzykręgowych obecnie towarzyszą w mniejszym lub większym stopniu każdemu z nas. Pewne zmiany w dyskach znajdujemy praktycznie u większości osób po 30 roku życia. Na szczęście nie zawsze są one źródłem bólu lub innych objawów. Takie zmiany musimy traktować jak pewne naturalne zmiany wynikające ze starzenia organizmu.

Co ciekawe, zdarzają się sytuacje, gdzie przepuklina ulega samoistnemu zmniejszeniu. Istnieje kilka teorii na temat mechanizmu tego zjawiska. Jedna z nich mówi o częściowym odwodnieniu przepukliny, co niesie ze sobą zmniejszenie ucisku i odbarczenie struktur nerwowych. Druga dotyczy działalności komórek żernych, które fagocytują, czyli mówiąc prościej,”zjadają” części dysku. Taka sytuacja częściej ma miejsce w przypadku masywnych przepuklin i sekwestrów. Więcej na ten temat przeczytacie w moim wcześniejszym artykule.

Kiedy operacja dyskopatii jest konieczna?

Badania obrazowe a objawy pacjenta

Decyzja dotycząca operacji kręgosłupa nie zawsze jest oczywista. Niestety nie znajdziecie jednego schematu, który określiłby w 100%, kto powinien poddać się zabiegowi. W przypadku klasycznych schorzeń kręgosłupa zazwyczaj wykonujemy zdjęcie MRI, które pozwala ocenić różne struktury kręgosłupa, głównie dyski międzykręgowe. Jest to bardzo dobry sposób obrazowania, niestety tylko na tej podstawie nie możemy podejmować decyzji o zabiegu operacyjnym. W mojej praktyce klinicznej bardzo często spotykam pacjentów z bardzo dużymi zmianami, które nie powodują znacznych dolegliwości. W takich przypadkach zazwyczaj lekarze zwlekają z operacją, ponieważ podstawą zawsze są objawy pacjenta. Możemy spotkać także sytuacje, gdzie zmiany na rezonansie są niewielkie, a pomimo to pacjent odczuwa ból pleców. W takich sytuacjach dolegliwości mogą pochodzić ze schorzeń, które nie są widoczne w statycznym rezonansie np. niestabilności odcinka lędźwiowego luz spoza narządu ruchu.

Badanie MRI zazwyczaj jest podstawą diagnozowania odcinka lędźwiowego, czasami jednak trzeba wykonać dodatkową diagnostykę. Co więcej, zawsze wynik badań obrazowych porównujemy z całościową oceną pacjenta w czasie wizyty. Niestety w dzisiejszych czasach specjaliści często za bardzo ufają „obrazkom” i nie zawsze mają czas na rozmowę z pacjentem. To doprowadza do wielu sytuacji, w których pacjent ma skierowanie na operacje, podczas gdy ból pochodzi spoza kręgosłupa. Dla przykładu podrażnienie nerwu kulszowego może wynikać z jego ucisku na obwodzie np. w okolicy guza kulszowego, co w rzadkich przypadkach spotykam w mojej praktyce zawodowej.

Deficyty neurologiczne podstawą do decyzji o zabiegu

Operacja dyskopatii jest szczególnie wskazana w przypadku pojawienia się pewnych dolegliwości neurologicznych. Sprawa wymaga jednak pewnego wyjaśnienia. W przypadku dyskopatii lędźwiowej najbardziej niepokojące są zaburzenia funkcji zwieraczy oraz zaburzenie siły mięśniowej w kończynie dolnej. W przypadku dyskopatii na najniższych poziomach lędźwiowych najczęściej będziemy mieli problem z opadającą stopą. Takie symptomy są wynikiem ucisku korzenia nerwowego lub nici końcowej rdzenia kręgowego. Na szczęście w wielu sytuacjach objawy neurologiczne wycofują się w ciągu kilku dni lub kilku tygodni, dlatego czasami lekarze czekają z decyzją o zabiegu.

Warto zauważyć, że w sytuacji, gdy pojawią się objawy neurologiczne, nigdy do końca nie wiemy, czego się spodziewać. Z pewnością zabieg należy rozważyć, gdy dochodzi do całkowitego zniesienia siły mięśniowej lub/i czynności zwieraczy. Jeżeli mamy opadającą stopę, dolegliwości bólowe są znośne, a z każdym dniem jest coraz lepiej, często udaje się wyprowadzić takiego pacjenta bez zabiegu. Należy jednak pamiętać, że jeżeli nie dochodzi do poprawy siły mięśniowej, operacja dyskopatii jest konieczna.

Ból promieniujący do kończyny dolnej, czy operacja dyskopatii jest konieczna?

Objawem neurologicznym, który może pojawić się w wyniku ucisku korzenia nerwowego w kręgosłupie, jest także ból promieniujący do kończyny dolnej. Z pewnością słyszeliście określenie rwy kulszowej, czyli bólu nogi wynikającego z ucisku korzeni nerwowych w dolnych segmentach lędźwiowych. Warto zaznaczyć, że ból promieniujący do kończyny dolnej może mieć różnorodny charakter. U niektórych pacjentów dolegliwości pojawiają się nagle np. po podniesieniu ciężkiego przedmiotu lub w związku z innym przeciążeniem odcinka lędźwiowego. Taki mechanizm ma związek z pojawieniem się stanu zapalnego w okolicy uszkodzonego dysku. Na szczęście, jeżeli bólowi nie towarzyszą objawy neurologiczne, szansa na wyleczenie jest duża. Większość pacjentów z rwą kulszową leczy się samoistnie w czasie kilku tygodni, rzadziej miesięcy. W momencie, kiedy ustępuje stan zapalny, korzeń zostaje odbarczony, a ból z kończyny dolnej znika.

Problem pojawia się w momencie, kiedy przepuklina jest na tyle duża, że powoduje trwały ucisk na nerw. Taki pacjent może odczuwać ciągłe bóle w kończynie dolnej, które nie reagują na leczenie zachowawcze. Co więcej, uciskany nerw nie ma możliwości odpowiedniego ruchu w czasie pracy kończyny dolnej, co powoduje tzw. objaw Laseque (ból pojawiający się w kończynie dolnej podczas unoszenia biernego lub czynnego kończyny w leżeniu na plecach, który ogranicza zakres ruchu). W mojej praktyce zawodowej spotkałam wielu pacjentów, którzy nie mieli znacznego bólu, czy objawów neurologicznych, jednak uniesienie kończyny dolnej nawet w niewielkim zakresie było niemożliwe. Jeżeli taki stan utrzymuje się dłużej, nie reaguje na leczenie zachowawcze, lekarz może zalecić zabieg.

Ból odcinka lędźwiowego a decyzja o zabiegu

Warto także zwrócić uwagę, że sam ból kręgosłupa nie jest bezwzględnym wskazaniem do operacji. Nawet w przypadku, gdy jest bardzo ostry. Oczywiście, jeżeli nie towarzyszą mu dodatkowe znaczne deficyty neurologiczne. W takich sytuacjach lekarze zazwyczaj robią wszystko, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe pacjenta. Jeżeli jednak, pomimo upływu czasu ból nie zmniejsza się, nie reaguje na leczenie przeciwzapalne, czy blokady sterydowe, lekarz może rozważyć zabieg. Pamiętajmy, że sam ból pleców nie jest niebezpiecznym objawem. Oczywiście, jeżeli mamy pewność, że pochodzi z samych struktur kręgosłupa. Problem pojawia się w momencie, gdy towarzyszą mu różne inne objawy nazywane czerwonymi flagami, czyli inaczej mówiąc objawy alarmujące. Czerwone flagi mogą wskazywać na dość niebezpieczne schorzenia kręgosłupa wymagającego podjęcia natychmiastowych działań. Mogą one świadczyć także o objawach pochodzących spoza kręgosłupa.

Bóle odcinka lędźwiowego przyjmują różny charakter. U niektórych pacjentów dolegliwości pojawiają się zawsze w trakcie tych samych czynności np. czasie długiego stania, siedzenia czy chodzenia. Inni mogą mieć problem z nagłym strzałem bólu w trakcie gwałtownego ruchu. Takie objawy zawsze na początku wymagają konsultacji fizjoterapeutycznej i wprowadzenia specjalistycznej rehabilitacji. Jeżeli nie towarzyszą im dodatkowe objawy, zazwyczaj nie wykonuje się zabiegu operacyjnego.

Zmiany zwyrodnieniowe, kręgozmyk lub stenoza a zabiegi operacyjne

Jak wiecie, kręgosłup to dość skomplikowana konstrukcja. Bardzo często dyskopatia nie jest jedynym problemem pacjenta, a decydując o zabiegu operacyjnym, lekarze muszą zwrócić uwagę na wszelkie inne schorzenia w obrębie struktur kręgosłupa. Najczęściej współtowarzyszą jej zmiany zwyrodnieniowe w obrębie stawów międzykręgowych i pojawienie się wtórnych osteofitów. Tacy pacjenci zazwyczaj są leczeni zachowawczo.

Dyskopatia może także współistnieć z kręgozmykiem, który często pojawia się już w młodości w wyniku pewnych predyspozycji genetycznych: niespojenia łuku kręgu lub poziomego ustawienia kości krzyżowej. Taka zmiana wtórnie po latach może doprowadzić do uszkodzenia dysku. Na szczęście w większość przypadków (około 2/3 kręgozmyków) ześlizg zatrzymuje się na pewnym etapie i nie ulega dalszej progresji. Większość tego typu przypadków leczymy więc zachowawczo. Oczywiście podstawą jest brak objawów neurologicznych. Niektórzy pacjenci funkcjonują bez większych dolegliwości nawet z 50% ześlizgiem kręgu, co pokazuje, że kręgosłup potrafi zaadoptować się do wielu sytuacji.

W kontekście kręgozmyku i operacji warto zwrócić uwagę na jeszcze jedną kwestię. Kręgozmyk może współistnieć z niestabilnością, czyli zwiększaniem się ześlizgu podczas ruchu. Taka sytuacja częściej będzie występować u pacjentów młodszych, u których kręgosłup generalnie jest bardziej mobilny. Niestabilność najlepiej zobrazować w badaniach w ruchu np. na RTG czynnościowym lub MRI czynnościowym. W przypadku dużej niestabilności czasami niezbędne jest chirurgiczne ustabilizowanie danego segmentu.

Ostatnie schorzenie, o którym warto wspomnieć to stenoza kanału kręgowego, czyli zwężenie jego światła. Takie zwężenie najczęściej ma związek z procesem starzenia człowieka i zmian, jakie w związku z tym zachodzą w kręgosłupie. Wraz z wiekiem dochodzi do zwyrodnienia w stawach międzykręgowych, które stają się pogrubiałe i przerośnięte. Dodatkowo mamy do czynienia z pogrubieniem więzadeł żółtych. Wszystkie te elementy wpływają na ograniczenie światła kanału kręgowego, czyli stenozy. W przypadku pacjentów młodszych stenoza może być także wywołana uszkodzeniem dysku, a takie sytuacje w niektórych przypadkach także wymagają zabiegu operacyjnego.

Jak widzicie, operacja dyskopatii to ostateczność, niemniej jednak czasami jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania pacjenta w przyszłości. Niestety każdy zabieg chirurgiczny niesie ze sobą pewne ryzyko. Obecnie zabiegi neurochirurgiczne są już na tyle zaawansowane, że poważne powikłania zdarzają się niezwykle rzadko.

Zachęcam do zapoznania się z moim kolejnym artykułem: Jak uniknąć operacji kręgosłupa?, a także: Rehabilitacja po operacji kręgosłupa.