O niestabilności spojenia łonowego pisałam w poprzednim artykule. Postanowiłam ponownie poruszyć temat, ponieważ zgłasza się do mnie coraz więcej osób z bólem tej okolicy. Niestety większość pacjentów dowiaduje się o dysfunkcji spojenia dopiero po miesiącach, a nawet latach poszukiwań przyczyn swoich dolegliwości. Dlaczego? Powodów jest wiele:

1. Ból spojenia łonowego jest niecharakterystyczny

Zacznijmy od podstawowej sprawy: ból spojenia łonowego bardzo często jest niespecyficzny. Mówiąc inaczej, objawy, które opisuje pacjent, mogą nasuwać podejrzenie różnych innych schorzeń czy dysfunkcji. Z pewnością szczęściarzami są osoby, które czują ból rzeczywiście w linii pośrodkowej ciała, czyli wskazują lekarzowi bezpośrednio na spojenie. Niestety dużo częściej mamy do czynienia z sytuacją, gdzie dolegliwości pojawiają się w jednej lub obu pachwinach i dole brzucha. Sprawa robi się jeszcze bardziej skomplikowana, kiedy ból promieniuje po przyśrodkowej (wewnętrznej) stronie uda. Co więcej, w przypadku, gdy ból spojenia trwa już dłuższy czas, pacjent może zgłaszać dolegliwości pojawiające się także w innych obszarach miednicy, a nawet pośladkach. Niestety taka lokalizacja objawów często nasuwa podejrzenie innych dysfunkcji. Diagnoza jest jeszcze bardziej utrudniona, jeżeli badania obrazowe nie pokazują żadnych nieprawidłowości w obrębie spojenia, co wyjaśnię za chwilę.

2. Pachwina to obszar trudny diagnostycznie

Obszar pachwiny jest dość problematyczny w diagnozowaniu. Zauważcie, że miejsce to stanowi połączenie tułowia i kończyn dolnych, dlatego schorzenia i choroby wielu stawów, mięśni, ścięgien, nerwów i narządów wewnętrznych mogą powodować dolegliwości tej okolicy. Wyobraźmy sobie sytuacje, gdy pacjent zgłasza ból pojawiający się przy aktywności fizycznej, który załóżmy, że ogranicza się tylko do pachwiny. W pierwszej kolejności wyklucza się przepuklinę pachwinową, zapalenie pęcherza, jajników i inne choroby jamy brzusznej. Następnie lekarze poszukują uszkodzeń w obrębie stawu biodrowego, bo to właśnie on jest najczęstszą przyczyną bólu tego obszaru. Dodatkowo oczywiście oceniamy ścięgna i mięśnie. Z doświadczenia wiem, że spojenie łonowe zazwyczaj nie jest brane pod uwagę, pomimo że stanowi dość częstą przyczynę bólu pachwiny szczególnie u osób aktywnych fizycznie.

Jak widzicie, żeby ocenić cały obszar pachwiny, należy skupić się na wielu elementach. Zazwyczaj pacjent ma zlecony cały pakiet badań, które, pomimo że są ważnym elementem diagnostyki, niestety mogą wprowadzić pewne zamieszanie. Dzieje się tak, ponieważ wiele z widocznych na obrazie „patologii” tak naprawdę może nie być rzeczywistą przyczyną bólu. Możemy spotkać się z sytuacją, gdzie przeoczymy ból spojenia łonowego, a wszystkie dolegliwości zrzucimy np. na niewielką przepuklinę pachwinową, uszkodzenia obrąbka stawowego, żylaki powrózka u mężczyzn itp. Pamiętajcie zatem, że podstawą jest badanie kliniczne, czyli ocena, którą przeprowadzamy w gabinecie. Na podstawie specyficznych testów jesteśmy w stanie z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, że problem bólowy pochodzi właśnie ze spojenia łonowego.

2. SPOJENIE ŁONOWE badania obrazowe

W przypadku bólu pachwiny zazwyczaj wykonujemy RTG miednicy, USG i MRI. Niestety może okazać się, że żadne z nich nie uwidoczni zmian spojenia łonowego. Jeśli jednak przeanalizujemy dokładnie wszystkie badania, możemy dostrzec pewne cechy pośrednie, które mogą nasunąć nam podejrzenie dysfunkcji spojenia.

RTG miednicy

Zacznijmy od podstawowego badania, czyli RTG miednicy. Czy może pokazać dysfunkcje spojenia? I tak, i nie. Wszystko zależy, z jaką patologią mamy do czynienia. Po pierwsze, musimy zwrócić uwagę, że RTG miednicy jest badaniem statycznym, w czasie którego pacjent powinien stać. Zdjęcia w leżeniu są dużo mniej wartościowe. Jeśli mamy do czynienia z tzw. „rozejściem spojenia”, na obrazie RTG możemy zauważyć zwiększenie odległości pomiędzy kośćmi łonowymi. „Rozejście spojenia łonowego” najczęściej obserwujemy u kobiet, które cierpiały z powodu bólu w czasie ciąży i postanowiły przebadań się zaraz po porodzie. Druga grupa to osoby po wypadkach, w których doszło do uszkodzenia struktur stabilizujących spojenie. U takich pacjentów możemy mieć rzeczywiste przemieszczenie jednej kości łonowej wobec drugiej.

Jeśli wezmę pod uwagę wszystkich pacjentów, którzy zgłaszają się do mnie z bólem spojenia, najczęściej takiego przemieszczenia na obrazie jednak nie zauważamy. Dlaczego? Ponieważ bardzo często mamy do czynienia z tzw. mikroniestabilnościami. Przedrostek „mikro” jest tu bardzo ważny, ponieważ mówi, że przesunięcie jednej kości łonowej wobec drugiej jest niewielkie. Może dochodzić do niego tylko w specyficznych sytuacjach np. w czasie nagłych skrętów, kopnięcia piłki, skakania na jednej nodze. Po drugie, przesunięcie jest na tyle małe, że praktycznie nie jesteśmy w stanie obiektywnie go zmierzyć. Co więcej, ból spojenia łonowego nie zawsze musi wynikać ze zwiększonej ruchomości pomiędzy kośćmi łonowymi. Możemy mieć także do czynienia z niewielkimi uszkodzeniami dysku znajdującego się wewnątrz spojenia, a także ze zmianami zwyrodnieniowymi, które nie będą dobrze uwidocznione na zdjęciu.

Pomimo że RTG może nie wykazać niestabilności spojenia, warto je wykonać. Jest to podstawowe badanie oceniające położenie i budowę struktur kostnych. Dysfunkcje spojenia mogą być spowodowane np. zaburzoną biomechaniką stawów biodrowych, co często występuje w przypadku dysplazji lub zmian zwyrodnieniowych. Co więcej, obraz RTG może nam pokazać inne patologie np. złamania zmęczeniowe w obrębie miednicy czy kości udowej. Możemy zauważyć tu także pewne cechy pośrednie niestabilności spojenia. Mówimy tu głównie o nieregularnym jego obrysie, zmianach w obrębie stawów krzyżowo-biodrowych, a także zwapnieniach obecnych w ścięgnach. Sprawa niestety nie jest tak prosta szczególnie w przypadku pacjentów po 50 roku życia. W tym wieku pewne zmiany mogą być widoczne praktycznie we wszystkich stawach miednicy, co jest związane z naturalnym procesem starzenia. Nie muszą one wcale być powodem dolegliwości. Dlatego warto kolejny raz zaznaczyć, że wynik RTG zawsze musimy porównać z badaniem klinicznym pacjenta.

W niektórych krajach jako narzędzie diagnostyczne wykorzystuje się dodatkowo zdjęcie RTG tzw. w pozycji Flamingo. W czasie badania pacjent stoi na jednej nodze, a druga zwisa swobodnie. Taka pozycja zwiększa prawdopodobieństwo zaobserwowania przesunięć w spojeniu. Badanie jest bardziej wartościowe w sytuacji większych niestabilności, w przypadku mniejszych niestety może nie wykazać nieprawidłowości. 

USG okolicy spojenia łonowego

Bardzo ważne w diagnostyce spojenia łonowego jest badanie USG. Pamiętajmy, że powinno być ono wykonane przez doświadczonego w tym temacie lekarza. USG jest w stanie pokazać pewne cechy, które mogą świadczyć o niestabilności spojenia. Podstawowe elementy to uszkodzenia krążka oraz nieprawidłowy zarys spojenia łonowego, który jest bardzo dobrze widoczny w tego typu badaniu. W przypadku młodszych pacjentów możemy wykryć także przeciążenia w obrębie płytki wzrostu kości łonowej u dziecka.

Badanie USG pomoże nam także ocenić ścięgna przyczepiające się w okolicy spojenia. Ich patologie bardzo często towarzyszą niestabilności spojenia, o czym przeczytacie w kolejnym rozdziale. USG pomaga także wykluczyć przepuklinę pachwinową, ocenić przednią część obrąbka stawowego oraz wszelkie inne tkanki miękkie w obrębie miednicy.

Rezonans magnetyczny okolicy spojenia łonowego i stawu biodrowego

Kolejne pomocne badanie w ocenie spojenia łonowego to rezonans magnetyczny miednicy mniejszej. Jego obraz może pokazać zmiany zapalne w okolicach kości łonowej, które mogą być wynikiem niestabilności spojenia. Co więcej, rezonans może wykazać uszkodzenia w obrębie dysku, ścięgien i torebki stawowej spojenia, a w przypadku młodszych pacjentów zmiany w obrębie płytki wzrostowej. 

Rezonans magnetyczny stawu biodrowego pozwala nam także ocenić inne elementy, które mogą wpływać na ból pachwiny: zmiany zwyrodnieniowe, uszkodzenia obrąbka stawowego np. w przebiegu konfliktu udowo-panewkowego, a także konflikt kulszowo-udowy.

3. Niestabilność spojenia łonowego doprowadza do patologii w obrębie ścięgien

Niestabilność spojenia łonowego bardzo często współistnieje z patologiami ścięgien przyczepiających się w jego rejonie. Niestety spotykam sytuacje, gdzie, pomimo że źródłem bólu jest spojenie, pacjent dostaje diagnozę schorzenia ścięgien. Błędna ocena wynika z faktu badań obrazowych, które mogą uwidocznić jedynie problem ze ścięgnami przywodzicieli lub mięśni brzucha. Z tego właśnie powodu wielu pacjentów miesiącami stara się leczyć ścięgna, a wszystkie działania okazują się bezskuteczne.

Zauważcie, że niestabilność spojenia łonowego najczęściej dotyczy osób młodych, aktywnych fizycznie. W takim przypadku pewne rozwarstwienia, czy zmiany degeneracyjne ścięgien mogą być wynikiem przeciążeń mikrourazów i po prostu towarzyszyć niestabilności. Z drugiej zaś strony niestabilność spojenia wtórnie doprowadza do patologii ścięgien.

Jeśli zatem zmagacie się z długotrwałym bólem pachwiny, udajcie się do lekarza lub fizjoterapeuty, którzy specjalizują się w dysfunkcjach miednicy. Tylko szczegółowa ocena przypadku danego pacjenta, badanie kliniczne i analiza różnych badań obrazowych pozwoli na stwierdzenie, czy problem bólowy wynika z dysfunkcji spojenia łonowego.