Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Polecamy nasz nowy kurs:
Kręgosłup "za biurkiem"

Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Zespół czaszkowo-szyjny- co warto wiedzieć?

Zespół czaszkowo-szyjny- kilka słów wstępu

W moich poprzednich artykułach mogliście przeczytać o niestabilności czaszkowo-szyjnej (CCI). Dziś spojrzymy na złącze czaszkowo-szyjne nieco szerzej. Ze względu na dość złożoną budowę i biomechanikę wiele dysfunkcji, chorób czy anomalii anatomicznych może mieć wpływ na pojawienie się objawów z tego rejonu. CCI jest oczywiście jedną z takich dysfunkcji, ale nie jedyną.

Warto wiedzieć, że znaczna niestabilność czaszkowo-szyjna (CCI) występuje rzadko. Niejednokrotnie mamy do czynienia tylko z nieco zwiększoną ruchomością pomiędzy kręgami, odmienną budową lub ustawieniem elementów kostnych tego obszaru. Co więcej, dolegliwości podobne do dysfunkcji złącza czaszkowo-szyjnego mogą być spowodowane także innymi chorobami, dlatego tak ważna jest odpowiednia diagnostyka.

złącze czaszkowo-szyjne, źródło:https://www.hindawi.com/journals/nri/2015/794829/

Złącze czaszkowo-szyjne to obszar pomiędzy potylicą, pierwszym i drugim kręgiem szyjnym. Ze względu na złożoną budowę, dysfunkcje tego rejonu mogą dotyczyć różnych elementów. Wszelkie problemy złącza czaszkowo-szyjnego mogą dawać bardzo podobne objawy, co niestety utrudnia diagnostykę. Zarówno niestabilność, jak i pewne wady anatomiczne, czy choroby układowe, a nawet pewne dysfunkcje naczyń spoza tego obszary mogą wywoływać niemalże identyczne dolegliwości. Nie ma zatem jednego badania obrazowego, które mogłoby w stu procentach wykluczyć wszelkie możliwe przyczyny dolegliwości. Niezwykle ważny jest zatem szczegółowy wywiad z pacjentem i badanie kliniczne. W tracie pierwszej wizyty wykonujemy odpowiednie testy, oceniamy narząd ruchu pacjenta. Zwracamy uwagę na urazy, uogólnioną hipermobilność stawową. Oceniamy nie tylko odcinek szyjny, ale także staw skroniowo-żuchwowy, klatkę piersiową oraz objawy nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej czy dysautonomii. Ocena pacjenta to dość złożony proces.

Różnorodne dysfunkcje złącza czaszkowo-szyjnego możemy wrzucić do jednego worka, który nazywamy zespołem czaszkowo-szyjnym.

Zespół czaszkowo-szyjny- objawy

Wszelkie dysfunkcje w obszarze złącza czaszkowo-szyjnego powodują bardzo niespecyficzne objawy. Mogłabym bardzo długo opisywać możliwe dolegliwości, dlatego postaram się skupić na najważniejszych. Pacjenci często zgłaszają bóle głowy w obrębie potylicy, ale także w innych jej rejonach. Możliwe są bóle: twarzy, odcinka szyjnego, ból oczu, uszu, często z towarzyszącym napięciem w obrębie głowy i szyi. Charakterystyczne są tu także zawroty głowy, „strzelanie” podczas ruchu szyi, uczucie zmęczenia odcinka szyjnego oraz osłabienie kończyn górnych.

Różnorodne zaburzenie w obszarze złącza czaszkowo-szyjnego mogą doprowadzić do dysfunkcji nerwu błędnego, objawów dysautonomii, ogólnego osłabienia, wrażenia mgły mózgowej, nudności, zaburzeń widzenia czy szumów usznych. Więcej na temat objawów możecie przeczytać w moim poprzednim artykule o objawach niestabilności czaszkowo-szyjnej.

Zespół czaszkowo-szyjny- przyczyny

Ogólnie rzecz biorąc, przyczyny zespołu czaszkowo-szyjnego możemy podzielić na wrodzone i nabyte. Wrodzone, czyli wynikające z odmiennej budowy elementów kostnych, czasem także tkanek miękkich. Nabyte, czyli związane z urazami, niewłaściwą postawą, zmianami zwyrodnieniowymi czy chorobami dodatkowymi.

Niestabilność czaszkowo-szyjna

Niestabilność czaszkowo-szyjna (CCI) to dysfunkcja polegająca na nadmiernym, nieprawidłowym przemieszczeniu kręgów na poziomie C0-C1 lub C1-C2 podczas ruchu odcinka szyjnego. CCI jest jedną z możliwych przyczyn zespołu czaszkowo-szyjnego. Lekarze i naukowcy różnorodnie podchodzą do kryteriów diagnostycznych, dlatego zarówno definicja, jak i diagnostyka CCI nie jest oczywista. Teoretycznie niestabilność polega na nadmiernym przemieszczeniu jednego z kręgów w trakcie ruchu. Tak naprawdę o niestabilności możemy mówić w przypadku, kiedy takie nadmierne przesunięcia wywołuje przewlekłe objawy u pacjenta.

Badania statyczne mogą pokazać tylko pośrednie cechy niestabilności. CCI powinniśmy diagnozować w ruchu: na rezonansie pionowym, tomografii czynnościowej czy z wykorzystaniem fluoroskopii. Niestety w warunkach polskiej służby zdrowia dostęp do badań czynnościowych jest utrudniony. W przypadku, gdy u pacjenta mamy znaczne przemieszczenie jednego z kręgów widoczne już na badaniach statycznych, a dodatkowo występują poważne objawy neurologiczne, diagnoza zazwyczaj stawiana jest dość szybko. U wielu osób jednak przesunięcia są nieznaczne, a co więcej widzimy je tylko na badaniach czynnościowych. W takich przypadkach lekarze nie mają pewności, czy to właśnie te niewielkie nieprawidłowości są istotne klinicznie. W wielu takich sytuacjach możemy mieć do czynienia z inną przyczyną dolegliwości pacjenta lub pewną nieznaczną dysfunkcją, którą możemy nazwać zespołem czaszkowo-szyjnym.

Pacjenci, u których zostaje postawiona diagnoza CCI, niejednokrotnie są wystraszeni, głównie ze względu na informacje, które czytają w Internecie. Niestety bardzo wiele wpisów, szczególnie na zagranicznych stronach, podaje, że jedyną opcją leczenia jest operacja, bez której pacjent nie ma szansy na poprawę. Warto podkreślić, że CCI wymaga operacji tylko w sytuacjach skrajnych, gdzie u pacjenta występują bardzo poważne objawy neurologiczne lub leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy. Takie przypadki spotykamy bardzo rzadko w naszych gabinetach. Właściwa rehabilitacja może przynieść bardzo dobre rezultaty, szczególnie w przypadkach, gdy niestabilność nie jest znaczna.

Urazy

Urazy odcinka szyjnego to jedna z głównych przyczyn zespołu czaszkowo-szyjnego. Szczególnie często problem z górną częścią kręgosłupa szyjnego pojawia się po urazach komunikacyjnych, gdy dochodzi do gwałtownego szarpnięcia szyją. Więcej na ten temat możecie przeczytać w moim poprzednim artykule. Tego typu zdarzenia mogą doprowadzić do uszkodzenia więzadeł i pojawienia się niestabilności. Nie zawsze jednak objawy w obrębie szyi i głowy po urazie są związane z nadmierną ruchomością kręgów. Bardzo często dolegliwości są wynikiem uszkodzenia innych struktur znajdujących się w obszarze górnego obszaru odcinka szyjnego: mięśni, stawów międzykręgowych, struktur nerwowych (korzenie nerwowe i opona twarda) oraz naczyń krwionośnych (głównie tętnice kręgowe).

Mikrouszkodzenia mięśni, więzadeł i stawów wpływają za zaburzenia w odbiorze bodźców, które informują o położenia głowy w przestrzeni. W takich przypadkach dochodzi do pewnych zakłóceń w interpretacji położenia głowy, ponieważ wzrok i układ przedsionkowy wysyłają odmienne informacje do ośrodkowego układu nerwowego. W konsekwencji mogą pojawić się zawroty głowy. Objawy będące następstwem urazu odcinka szyjnego bardzo często dotyczą zatem pewnych dysfunkcji tkanek miękkich i stawów, które wpływają na podrażnienie nerwów i zaburzenia propriorecepcji. Objawy dotyczące uszkodzeń tkanek po urazie możemy nazwać zespołem czaszkowo-szyjnym.

Podczas urazu szyi może dojść także do urazu tkanek miękkich przyczepiających się do wyrostka rylcowatego kości skroniowej. W konsekwencji po jakimś czasie w wyniku gojenia i kostnienia tkanek u niektórych osób pojawia się zespół Eagle’a, o którym możecie przeczytać w moim kolejnym artykule. Ze względu na fakt, że wyrostek rylcowaty jest położony w pobliżu górnego obszaru kręgosłupa szyjnego, jego wydłużenie powoduje podobne objawy do zespołu czaszkowo-szyjnego.

Hipermobliność stawowa

U niektórych pacjentów obserwujemy większe zakresy ruchu w wielu stawach, często także w stawach odcinka szyjnego, co nazywamy uogólnioną hipermobilnością stawową. Jest ona wynikiem budowy tkanki łącznej, co zazwyczaj ma związek z czynnikami genetycznymi. Uogólniona hipermobilność niejednokrotnie dotyczy pewnych chorób genetycznych np. zespołu Ehlersa-Danlosa, gdzie poza hipermobilnością stawową występują także inne problemy zdrowotne wynikające z nieprawidłowej budowy tkanki łącznej. Ze względu na fakt, że górne segmenty szyjne są stabilizowane głównie przez więzadła, większa ich rozciągliwość może doprowadzić do hipermobilności tego rejonu, a nawet do niestabilności.

Uogólniona hipermobilność stawowa u wielu pacjentów nie jest związana z żadnym zespołem genetycznym i dotyczy tylko narządu ruchu. U niektórych pacjentów obserwujemy nadmierną ruchomość stawów, jednakże narząd ruchu funkcjonuje prawidłowo. U osób hipermobilnych także może dojść do objawów zespołu czaszkowo-szyjnego. Często czynnikiem wywołującym objawy w takich sytuacjach jest nawet z pozoru niegroźny uraz lub przeciążenie kręgosłupa.

Pacjenci z uogólnioną wiotkością stawową, a w szczególności pacjenci z zespołem Ehlersa-Danlosa, zazwyczaj w dynamicznych badaniach obrazowych prezentują cechy wiotkości tkanek. Badania mogą wykazać zwiększony całościowy ruch odcinka szyjnego, ale także nadmierne przesunięcia pomiędzy konkretnymi kręgami. Nie zawsze to co widzimy w badaniach obrazowych, jest adekwatne do objawów. Możemy spotkać skrajnie różne sytuacje. Niekiedy obraz badań jest tylko w niewielkim stopniu odmienny od prawidłowego, a mimo to pacjent odczuwa silne dolegliwości. W innych sytuacjach już w badaniach statycznych widzimy cechy znacznej niestabilności, ale objawy są niewielkie. Do pacjentów z uogólnioną wiotkością stawową musimy podchodzić ze szczególną ostrożnością. Zawsze powinniśmy brać pod uwagę różnorodne inne dysfunkcje, które mogą zaostrzać objawy zespołu czaszkowo-szyjnego. Nie bez znaczenia są tu anomalie naczyniowe, dysautonomia, tężyczka, uwrażliwienie układu nerwowego, MCAS. Warto wykluczyć także dość często występujący w tej grupie pacjentów zespół Chiari, zespół Eagle’a, czy zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS).

Wady budowy złącza czaszkowo-szyjnego

W obszarze złącza-czaszkowo szyjnego możemy spotkać pewne anomalie anatomiczne, czyli nieco odmienną budowę elementów kostnych. Bardzo wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z obecności takich anomalii. Niejednokrotnie nie wpływają one na zaburzenie biomechaniki kręgosłupa, nie wywołują ucisku struktur nerwowych i naczyniowych. Występują zatem bezobjawowo. W niektórych przypadkach taka odmienna budowa może mieć jednak wpływ na podrażnienie struktur nerwowych lub naczyniowych, wywołując tym samym zespół czaszkowo-szyjny. Wady złącza czaszkowo-szyjnego dość często są diagnozowane po urazach odcinka szyjnego, a także u osób starszych.

Jedną z anomalii anatomicznych tego obszaru jest asymilacji kręgu szczytowego polegająca na połączeniu kostnym pierwszego kręgu szyjnego z potylicą. U 60% pacjentów wada może doprowadzić do niestabilności poniżej- pomiędzy pierwszym a drugim kręgiem szyjnym. Inne spotykane anomalie to: wpuklenie brzegów otworu wielkiego do wnętrza czaszki, czyli tzw. basilar impression, zespół Klippla-Feila, krąg potyliczny, kłykieć trzeci, os odontideum (osobny ząb obrotnika), blok kostny, niedorozwój trzonu obrotnika, anomalie w budowie atlasu np. niedorozwój łuku przedniego lub tylnego, czy wady związane z zespołem Aperta, Crouzona, Pfeiffera.

Nieprawidłowości w budowie złącza czaszkowo-szyjnego możemy spotkać u pacjentów z różnorodnymi zespołami genetycznymi tj. achondroplazja, zespół Morquio, wrodzona łamliwość kości czy zespół Downa.

Zespół Chiari

Mówiąc o anomaliach budowy złącza czaszkowo-szyjnego, warto wspomnieć o zespole Chiari, który polega na przemieszczeniu części tyłomózgowia do kanału kręgowego. Możemy wyróżnić jego cztery podstawowe typy różniące się stopniem zaburzeń rozwojowych. Zespół Chiari typu I diagnozujemy w sytuacji, gdy obniżenie migdałków móżdżku wynosi minimum 5 mm poniżej otworu wielkiego. Patomechanizm zespołu jest związany głównie z wrodzoną zbyt małą objętością tylnego dołu czaszki, która ma podłoże genetyczne. W wyniku braku miejsca móżdżek przemieszcza się do otworu wielkiego w kierunku kanału kręgowego. Nie jest to jedyna przyczyna. W etiologii schorzenia bierze się także pod uwagę inne patologie doprowadzające do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego np. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego czy zakotwiczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym. Więcej informacji znajdziecie w moim poprzednim artykule

zespół czaszkowo-szyjny
zespół Chiari, źródło:https://fwbsi.com/content/chiari-malformation

Anomalia Kimmerlego

Anomalia Kimmerlego polega na występowaniu mostka kostnego w okolicy łuku tylnego pierwszego kręgu szyjnego. Jej obecność może wynikać z kostnienia błony szczytowo-potylicznej. Anomalia może mieć wpływ na szereg objawów pacjenta, ponieważ bezpośrednio pod mostkiem kostnym biegną pewne struktury, które mogą zostać uciśnięte lub drażnione. Główna z nich to tętnica kręgowa, która w okolicy atlasu podąża w specjalnej bruździe, gdzie ulega zakrzywieniu. Pod mostkiem biegnie także nerw podpotyliczny i żylny splot szyjny.

Warto zaznaczyć, że anomalia Kimmerlego nie zawsze powoduje objawy. Tak naprawdę większość pacjentów, u których obserwujemy mostek kostny na badaniach obrazowych, nie zgłasza dolegliwości. Podstawowym objawem anomalii są bóle głowy w okolicy potylicznej. Niekiedy mogą one przyjmować postać migren. U części pacjentów pojawiają się także zawroty głowy, wymioty, ból kończyny górnej, ból za gałkami ocznymi, problemy ze wzrokiem, mową i przełykaniem, szumy uszne

anomalia kimmerlego 300x202 - Arcuate foramen (anomalia Kimmerlego)- co warto wiedzieć?

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze

Problem z górnymi segmentami szyjnymi może być związany także ze zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi. Mówimy tu o zmianach zwyrodnieniowych stawów górnych segmentów szyjnych, które mogą być źródłem dolegliwości pacjenta. Objawy zespołu czaszkowo-szyjnego mogą mieć także związek z osteofitami, które niejednokrotnie uciskają tętnicę kręgową doprowadzając do zespołu bow-huntera.  Tego typu zmiany dużo częściej obserwujemy u pacjentów starszych, co ma związek z procesem starzenia. Zmiany zwyrodnieniowe mogą być większe także u pacjentów, którzy wiele lat wcześniej doznali urazu odcinka szyjnego.

Problemy naczyniowe

Różnorodne dysfunkcje opisane powyżej mogą wynikać z nieprawidłowego przepływu w naczyniach krwionośnych w okolicy odcinka szyjnego, które wpływają na ukrwienie mózgu. Jedną z podstawowych dysfunkcji jest niestabilność rotacyjna pomiędzy pierwszym a drugim kręgiem szyjnym. Nie bez znaczenia są także zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, szczególnie u starszych pacjentów. Warto wiedzieć, że istnieją także różnorodne anomalie w budowie oraz choroby naczyń krwionośnych, które doprowadzają do zaburzeń w ukrwieniu np. niedorozwój tętnicy podstawnej lub tętnicy kręgowej.

szumy uszne a kręgosłup szyjny - Arcuate foramen (anomalia Kimmerlego)- co warto wiedzieć?
Położenie tętnic kręgowych źródło:https://www.cambridge.org/

Co może wydać się zaskakujące, objawy w obrębie głowy i szyi mogą być także spowodowane uciskiem tętnicy podobojczykowej. Tak dzieje się np. w przebiegu zespołu górnego otworu klatki piersiowej (TOS). TOS powoduje objawy przede wszystkim w kończynie górnej, jednakże może wpływać także na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Bardzo często spotykamy pacjentów, u których jednocześnie obserwujemy pewne zaburzenia w obszarze szyi i górnego otworu klatki piersiowej. Tak dzieje się u osób po urazach, gdzie w wyniku osłabienia mięśni, zaburzeń postawy dochodzi do obniżenia obojczyka i ucisku tętnicy podobojczykowej. Większość tego typu przypadków możemy leczyć zachowawczo poprzez specjalistyczne ćwiczenia. Więcej na ten temat znajdziecie w poprzednim artykule.

Jak widzicie, problem objawów w obszarze połączenia pomiędzy szyją i czaszką może wynikać z różnych dysfunkcji naczyniowych. Niezwykle ważne jest zatem badanie kliniczne, na podstawie którego kierujemy pacjentów do konkretnych specjalistów.

Dysfunkcje dolnych segmentów szyjnych

Objawy w rejonie górnych segmentów szyjnych mogą wynikać także z dysfunkcji dolnych obszarów odcinka szyjnego. Pacjenci zmagający się z dyskopatiami niejednokrotnie zgłaszają bóle głowy i zwiększone napięcie bezpośrednio pod potylicą. Kręgosłup pracuje jako całość, a podrażnienie struktur nerwowych na niższych rejonach wpływa na napięcia mięśni całego kręgosłupa. W wyniku dysfunkcji niższych segmentów zazwyczaj mamy do czynienia z ograniczeniem ruchomości danego obszaru. W konsekwencji może pojawić się przeciążenie w segmentach położonych wyżej.

Postawa a zespół czaszkowo-szyjny

W ostatnich latach w dobie smartfonów coraz więcej mówi się o objawach w obszarze górnego kręgosłupa szyjnego wynikających z nieprawidłowej postawy ciała. Częste wysuwanie i zwieszanie głowy wpływa na obciążenie mięśni, które muszą wykonać dużo większą pracę. Dodatkowo dochodzi do napięcia więzadeł znajdujących się po tylnej stronie szyi. Obciążone zostają też stawy w obszarze górnych segmentów szyjnych. Coraz częściej spotykamy zatem młodych ludzi, którzy zmagają się z bólami głowy i potylicy. Często pacjentom towarzyszy także nadmierne napięcie mięśniowe w obrębie odcinka szyjnego. Niektórzy badacze uważają, że zwieszanie głowy może doprowadzać do niestabilności czaszkowo-szyjnej. Nie jestem co do tego przekonana. Myślę, że niewłaściwa postawa wpływa na przeciążenie struktur górnych segmentów szyjnych, co może wywołać zespół czaszkowo-szyjny.

smartfon dziecko 300x198 - Dlaczego długotrwałe korzystanie ze smartfonu niszczy odcinek szyjny dziecka?

Zwiększone napięcie mięśniowe

Zespół czaszkowo-szyjny może być wynikiem nadmiernego napięcia mięśni w tym obszarze. Oczywiście praktycznie wszystkie dysfunkcje, o których pisałam wcześniej, wpływają na wzrost napięcia mięśni. Możemy jednak spotkać sytuacje, gdzie zwiększone napięcie ma związek z przewlekłym stresem, brakiem ruchu, niedoborem mikroelementów czy tężyczką. Spotkałam takie sytuacje dość często w swojej pracy zawodowej. U takich pacjentów praca z psychologiem, zmiana stylu życia i odpowiednie techniki mięśniowo-powięziowe przynoszą rezultat.

Choroby dodatkowe a zespół czaszkowo-szyjny

Zespół czaszkowo-szyjny może mieć związek także z dodatkowymi chorobami, które występują u pacjenta. Zawsze warto wykluczyć choroby reumatoidalne, głównie reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Pageta, czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Objawy zbliżone do zespołu czaszkowo-szyjnego często są wynikiem boreliozy. Niektórzy twierdzą, że rozluźnienie więzadeł może mieć związek z infekcjami wirusowymi np. anginą czy COVID-19.

Jedna odpowiedź

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Facebook
Twitter
LinkedIn

Polecamy nasz nowy kurs:
Kręgosłup "za biurkiem"

Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Może Cię zainteresować

Z pewnością wiecie, że jednym z typowych objawów grypy są bóle mięśni i stawów. Często nieprzyjemne odczucia pojawiają się już na początku choroby jeszcze przed wystąpieniem gorączki, kaszlu czy kataru. Wiele ludzi nie zdaje sobie jednak sprawy, dlaczego tak się dzieje. Jaki jest dokładny mechanizm pojawiających się bólów mięśni? Odpowiedź znajdziecie w dzisiejszym artykule. Bóle mięśni podczas grypy Podczas grypy…
W dzisiejszym wpisie chciałabym odpowiedzieć na często zadawane przez pacjentów pytanie, a mianowicie czy stosowanie ortez i stabilizatorów jest bezpieczne? Czy nie spowoduje osłabienia mięśni? W jakich sytuacjach możemy sobie zaszkodzić? Oczywiście, jak to w medycynie bywa, sprawa wymaga dokładniejszego wyjaśnienia. Ortezy na stawy obwodowe W  przypadku urazów, przeciążenia mięśni, ścięgien czy stawów bardzo często sięgamy po ortezy i stabilizatory. Ich budowa i przeznaczenie jest…
Jeśli doświadczacie stanów zapalnych odcinka lędźwiowego, możecie także zauważyć, że Wasz kręgosłup przyjmuje dość dziwną skrzywioną pozycję. Fachowo takie skrzywienie nazywamy SHIFTEM. Jeśli spojrzycie na zdjęcie poniżej, zauważycie, jak górna część tułowia przesunęła się bocznie w stosunku do miednicy. Dodatkowo tułów może pochylić się także lekko do przodu. Pacjenci często są przerażeni takim stanem ustawieniem…

Nazywam się Ewelina Prekiel i jestem fizjoterapeutką. Moja pasją jest ortopedia i wszystko, co związane z narządem ruchu. Inspiracją do pisania artykułów są moi pacjenci, ich codzienne problemy i pytania. Staram się w przystępny sposób wyjaśnić zagadnienia medyczne, zawsze w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe i własne doświadczenia. Moją pracę zawodową rozpoczęłam 9 lat temu. Od tego czasu specjalizuje się w ortopedii. Zajmuję się rehabilitacją po urazach i zabiegach operacyjnych, w bólach ostrych i przewlekłych narządu ruchu a także w wadach postawy. Wspólpracuję z młodymi sportowcami w zakresie prewencji i leczenia urazów.

© 2021 Fizjomind E. Prekiel. Wszystkie prawa zastrzeżone

Wykorzystujemy ciasteczka na tej stronie. W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.