Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Polecamy nasz nowy kurs:
Kręgosłup "za biurkiem"

Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Zespół czaszkowo-szyjny- co warto wiedzieć?

Zespół czaszkowo-szyjny- kilka słów wstępu

W moich poprzednich artykułach mogliście przeczytać o niestabilności czaszkowo-szyjnej (CCI). Dziś spojrzymy na złącze czaszkowo-szyjne nieco szerzej. Ze względu na dość złożoną budowę i biomechanikę wiele dysfunkcji, chorób czy anomalii anatomicznych może mieć wpływ na pojawienie się objawów z tego rejonu. CCI jest oczywiście jedną z takich dysfunkcji, ale nie jedyną.

Warto wiedzieć, że znaczna niestabilność czaszkowo-szyjna (CCI) występuje rzadko. Niejednokrotnie mamy do czynienia tylko z nieco zwiększoną ruchomością pomiędzy kręgami, odmienną budową lub ustawieniem elementów kostnych tego obszaru. Co więcej, dolegliwości podobne do dysfunkcji złącza czaszkowo-szyjnego mogą być spowodowane także innymi chorobami, dlatego tak ważna jest odpowiednia diagnostyka.

złącze czaszkowo-szyjne, źródło:https://www.hindawi.com/journals/nri/2015/794829/

Złącze czaszkowo-szyjne to obszar pomiędzy potylicą, pierwszym i drugim kręgiem szyjnym. Ze względu na złożoną budowę, dysfunkcje tego rejonu mogą dotyczyć różnych elementów. Wszelkie problemy złącza czaszkowo-szyjnego mogą dawać bardzo podobne objawy, co niestety utrudnia diagnostykę. Zarówno niestabilność, jak i pewne wady anatomiczne, czy choroby układowe, a nawet pewne dysfunkcje naczyń spoza tego obszary mogą wywoływać niemalże identyczne dolegliwości. Nie ma zatem jednego badania obrazowego, które mogłoby w stu procentach wykluczyć wszelkie możliwe przyczyny dolegliwości. Niezwykle ważny jest zatem szczegółowy wywiad z pacjentem i badanie kliniczne. W tracie pierwszej wizyty wykonujemy odpowiednie testy, oceniamy narząd ruchu pacjenta. Zwracamy uwagę na urazy, uogólnioną hipermobilność stawową. Oceniamy nie tylko odcinek szyjny, ale także staw skroniowo-żuchwowy, klatkę piersiową oraz objawy nadpobudliwości nerwowo-mięśniowej czy dysautonomii. Ocena pacjenta to dość złożony proces.

Różnorodne dysfunkcje złącza czaszkowo-szyjnego możemy wrzucić do jednego worka, który nazywamy zespołem czaszkowo-szyjnym.

Zespół czaszkowo-szyjny- objawy

Wszelkie dysfunkcje w obszarze złącza czaszkowo-szyjnego powodują bardzo niespecyficzne objawy. Mogłabym bardzo długo opisywać możliwe dolegliwości, dlatego postaram się skupić na najważniejszych. Pacjenci często zgłaszają bóle głowy w obrębie potylicy, ale także w innych jej rejonach. Możliwe są bóle: twarzy, odcinka szyjnego, ból oczu, uszu, często z towarzyszącym napięciem w obrębie głowy i szyi. Charakterystyczne są tu także zawroty głowy, „strzelanie” podczas ruchu szyi, uczucie zmęczenia odcinka szyjnego oraz osłabienie kończyn górnych.

Różnorodne zaburzenie w obszarze złącza czaszkowo-szyjnego mogą doprowadzić do dysfunkcji nerwu błędnego, objawów dysautonomii, ogólnego osłabienia, wrażenia mgły mózgowej, nudności, zaburzeń widzenia czy szumów usznych. Więcej na temat objawów możecie przeczytać w moim poprzednim artykule o objawach niestabilności czaszkowo-szyjnej.

Zespół czaszkowo-szyjny- przyczyny

Ogólnie rzecz biorąc, przyczyny zespołu czaszkowo-szyjnego możemy podzielić na wrodzone i nabyte. Wrodzone, czyli wynikające z odmiennej budowy elementów kostnych, czasem także tkanek miękkich. Nabyte, czyli związane z urazami, niewłaściwą postawą, zmianami zwyrodnieniowymi czy chorobami dodatkowymi.

Niestabilność czaszkowo-szyjna

Niestabilność czaszkowo-szyjna (CCI) to dysfunkcja polegająca na nadmiernym, nieprawidłowym przemieszczeniu kręgów na poziomie C0-C1 lub C1-C2 podczas ruchu odcinka szyjnego. CCI jest jedną z możliwych przyczyn zespołu czaszkowo-szyjnego. Lekarze i naukowcy różnorodnie podchodzą do kryteriów diagnostycznych, dlatego zarówno definicja, jak i diagnostyka CCI nie jest oczywista. Teoretycznie niestabilność polega na nadmiernym przemieszczeniu jednego z kręgów w trakcie ruchu. Tak naprawdę o niestabilności możemy mówić w przypadku, kiedy takie nadmierne przesunięcia wywołuje przewlekłe objawy u pacjenta.

Badania statyczne mogą pokazać tylko pośrednie cechy niestabilności. CCI powinniśmy diagnozować w ruchu: na rezonansie pionowym, tomografii czynnościowej czy z wykorzystaniem fluoroskopii. Niestety w warunkach polskiej służby zdrowia dostęp do badań czynnościowych jest utrudniony. W przypadku, gdy u pacjenta mamy znaczne przemieszczenie jednego z kręgów widoczne już na badaniach statycznych, a dodatkowo występują poważne objawy neurologiczne, diagnoza zazwyczaj stawiana jest dość szybko. U wielu osób jednak przesunięcia są nieznaczne, a co więcej widzimy je tylko na badaniach czynnościowych. W takich przypadkach lekarze nie mają pewności, czy to właśnie te niewielkie nieprawidłowości są istotne klinicznie. W wielu takich sytuacjach możemy mieć do czynienia z inną przyczyną dolegliwości pacjenta lub pewną nieznaczną dysfunkcją, którą możemy nazwać zespołem czaszkowo-szyjnym.

Pacjenci, u których zostaje postawiona diagnoza CCI, niejednokrotnie są wystraszeni, głównie ze względu na informacje, które czytają w Internecie. Niestety bardzo wiele wpisów, szczególnie na zagranicznych stronach, podaje, że jedyną opcją leczenia jest operacja, bez której pacjent nie ma szansy na poprawę. Warto podkreślić, że CCI wymaga operacji tylko w sytuacjach skrajnych, gdzie u pacjenta występują bardzo poważne objawy neurologiczne lub leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy. Takie przypadki spotykamy bardzo rzadko w naszych gabinetach. Właściwa rehabilitacja może przynieść bardzo dobre rezultaty, szczególnie w przypadkach, gdy niestabilność nie jest znaczna.

Urazy

Urazy odcinka szyjnego to jedna z głównych przyczyn zespołu czaszkowo-szyjnego. Szczególnie często problem z górną częścią kręgosłupa szyjnego pojawia się po urazach komunikacyjnych, gdy dochodzi do gwałtownego szarpnięcia szyją. Więcej na ten temat możecie przeczytać w moim poprzednim artykule. Tego typu zdarzenia mogą doprowadzić do uszkodzenia więzadeł i pojawienia się niestabilności. Nie zawsze jednak objawy w obrębie szyi i głowy po urazie są związane z nadmierną ruchomością kręgów. Bardzo często dolegliwości są wynikiem uszkodzenia innych struktur znajdujących się w obszarze górnego obszaru odcinka szyjnego: mięśni, stawów międzykręgowych, struktur nerwowych (korzenie nerwowe i opona twarda) oraz naczyń krwionośnych (głównie tętnice kręgowe).

Mikrouszkodzenia mięśni, więzadeł i stawów wpływają za zaburzenia w odbiorze bodźców, które informują o położenia głowy w przestrzeni. W takich przypadkach dochodzi do pewnych zakłóceń w interpretacji położenia głowy, ponieważ wzrok i układ przedsionkowy wysyłają odmienne informacje do ośrodkowego układu nerwowego. W konsekwencji mogą pojawić się zawroty głowy. Objawy będące następstwem urazu odcinka szyjnego bardzo często dotyczą zatem pewnych dysfunkcji tkanek miękkich i stawów, które wpływają na podrażnienie nerwów i zaburzenia propriorecepcji. Objawy dotyczące uszkodzeń tkanek po urazie możemy nazwać zespołem czaszkowo-szyjnym.

Podczas urazu szyi może dojść także do urazu tkanek miękkich przyczepiających się do wyrostka rylcowatego kości skroniowej. W konsekwencji po jakimś czasie w wyniku gojenia i kostnienia tkanek u niektórych osób pojawia się zespół Eagle’a, o którym możecie przeczytać w moim kolejnym artykule. Ze względu na fakt, że wyrostek rylcowaty jest położony w pobliżu górnego obszaru kręgosłupa szyjnego, jego wydłużenie powoduje podobne objawy do zespołu czaszkowo-szyjnego.

Hipermobliność stawowa

U niektórych pacjentów obserwujemy większe zakresy ruchu w wielu stawach, często także w stawach odcinka szyjnego, co nazywamy uogólnioną hipermobilnością stawową. Jest ona wynikiem budowy tkanki łącznej, co zazwyczaj ma związek z czynnikami genetycznymi. Uogólniona hipermobilność niejednokrotnie dotyczy pewnych chorób genetycznych np. zespołu Ehlersa-Danlosa, gdzie poza hipermobilnością stawową występują także inne problemy zdrowotne wynikające z nieprawidłowej budowy tkanki łącznej. Ze względu na fakt, że górne segmenty szyjne są stabilizowane głównie przez więzadła, większa ich rozciągliwość może doprowadzić do hipermobilności tego rejonu, a nawet do niestabilności.

Uogólniona hipermobilność stawowa u wielu pacjentów nie jest związana z żadnym zespołem genetycznym i dotyczy tylko narządu ruchu. U niektórych pacjentów obserwujemy nadmierną ruchomość stawów, jednakże narząd ruchu funkcjonuje prawidłowo. U osób hipermobilnych także może dojść do objawów zespołu czaszkowo-szyjnego. Często czynnikiem wywołującym objawy w takich sytuacjach jest nawet z pozoru niegroźny uraz lub przeciążenie kręgosłupa.

Pacjenci z uogólnioną wiotkością stawową, a w szczególności pacjenci z zespołem Ehlersa-Danlosa, zazwyczaj w dynamicznych badaniach obrazowych prezentują cechy wiotkości tkanek. Badania mogą wykazać zwiększony całościowy ruch odcinka szyjnego, ale także nadmierne przesunięcia pomiędzy konkretnymi kręgami. Nie zawsze to co widzimy w badaniach obrazowych, jest adekwatne do objawów. Możemy spotkać skrajnie różne sytuacje. Niekiedy obraz badań jest tylko w niewielkim stopniu odmienny od prawidłowego, a mimo to pacjent odczuwa silne dolegliwości. W innych sytuacjach już w badaniach statycznych widzimy cechy znacznej niestabilności, ale objawy są niewielkie. Do pacjentów z uogólnioną wiotkością stawową musimy podchodzić ze szczególną ostrożnością. Zawsze powinniśmy brać pod uwagę różnorodne inne dysfunkcje, które mogą zaostrzać objawy zespołu czaszkowo-szyjnego. Nie bez znaczenia są tu anomalie naczyniowe, dysautonomia, tężyczka, uwrażliwienie układu nerwowego, MCAS. Warto wykluczyć także dość często występujący w tej grupie pacjentów zespół Chiari, zespół Eagle’a, czy zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS).

Wady budowy złącza czaszkowo-szyjnego

W obszarze złącza-czaszkowo szyjnego możemy spotkać pewne anomalie anatomiczne, czyli nieco odmienną budowę elementów kostnych. Bardzo wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z obecności takich anomalii. Niejednokrotnie nie wpływają one na zaburzenie biomechaniki kręgosłupa, nie wywołują ucisku struktur nerwowych i naczyniowych. Występują zatem bezobjawowo. W niektórych przypadkach taka odmienna budowa może mieć jednak wpływ na podrażnienie struktur nerwowych lub naczyniowych, wywołując tym samym zespół czaszkowo-szyjny. Wady złącza czaszkowo-szyjnego dość często są diagnozowane po urazach odcinka szyjnego, a także u osób starszych.

Jedną z anomalii anatomicznych tego obszaru jest asymilacji kręgu szczytowego polegająca na połączeniu kostnym pierwszego kręgu szyjnego z potylicą. U 60% pacjentów wada może doprowadzić do niestabilności poniżej- pomiędzy pierwszym a drugim kręgiem szyjnym. Inne spotykane anomalie to: wpuklenie brzegów otworu wielkiego do wnętrza czaszki, czyli tzw. basilar impression, zespół Klippla-Feila, krąg potyliczny, kłykieć trzeci, os odontideum (osobny ząb obrotnika), blok kostny, niedorozwój trzonu obrotnika, anomalie w budowie atlasu np. niedorozwój łuku przedniego lub tylnego, czy wady związane z zespołem Aperta, Crouzona, Pfeiffera.

Nieprawidłowości w budowie złącza czaszkowo-szyjnego możemy spotkać u pacjentów z różnorodnymi zespołami genetycznymi tj. achondroplazja, zespół Morquio, wrodzona łamliwość kości czy zespół Downa.

Zespół Chiari

Mówiąc o anomaliach budowy złącza czaszkowo-szyjnego, warto wspomnieć o zespole Chiari, który polega na przemieszczeniu części tyłomózgowia do kanału kręgowego. Możemy wyróżnić jego cztery podstawowe typy różniące się stopniem zaburzeń rozwojowych. Zespół Chiari typu I diagnozujemy w sytuacji, gdy obniżenie migdałków móżdżku wynosi minimum 5 mm poniżej otworu wielkiego. Patomechanizm zespołu jest związany głównie z wrodzoną zbyt małą objętością tylnego dołu czaszki, która ma podłoże genetyczne. W wyniku braku miejsca móżdżek przemieszcza się do otworu wielkiego w kierunku kanału kręgowego. Nie jest to jedyna przyczyna. W etiologii schorzenia bierze się także pod uwagę inne patologie doprowadzające do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego np. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego czy zakotwiczenie rdzenia kręgowego w odcinku lędźwiowym. Więcej informacji znajdziecie w moim poprzednim artykule

zespół czaszkowo-szyjny
zespół Chiari, źródło:https://fwbsi.com/content/chiari-malformation

Anomalia Kimmerlego

Anomalia Kimmerlego polega na występowaniu mostka kostnego w okolicy łuku tylnego pierwszego kręgu szyjnego. Jej obecność może wynikać z kostnienia błony szczytowo-potylicznej. Anomalia może mieć wpływ na szereg objawów pacjenta, ponieważ bezpośrednio pod mostkiem kostnym biegną pewne struktury, które mogą zostać uciśnięte lub drażnione. Główna z nich to tętnica kręgowa, która w okolicy atlasu podąża w specjalnej bruździe, gdzie ulega zakrzywieniu. Pod mostkiem biegnie także nerw podpotyliczny i żylny splot szyjny.

Warto zaznaczyć, że anomalia Kimmerlego nie zawsze powoduje objawy. Tak naprawdę większość pacjentów, u których obserwujemy mostek kostny na badaniach obrazowych, nie zgłasza dolegliwości. Podstawowym objawem anomalii są bóle głowy w okolicy potylicznej. Niekiedy mogą one przyjmować postać migren. U części pacjentów pojawiają się także zawroty głowy, wymioty, ból kończyny górnej, ból za gałkami ocznymi, problemy ze wzrokiem, mową i przełykaniem, szumy uszne

anomalia kimmerlego 300x202 - Arcuate foramen (anomalia Kimmerlego)- co warto wiedzieć?

Zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze

Problem z górnymi segmentami szyjnymi może być związany także ze zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi. Mówimy tu o zmianach zwyrodnieniowych stawów górnych segmentów szyjnych, które mogą być źródłem dolegliwości pacjenta. Objawy zespołu czaszkowo-szyjnego mogą mieć także związek z osteofitami, które niejednokrotnie uciskają tętnicę kręgową doprowadzając do zespołu bow-huntera.  Tego typu zmiany dużo częściej obserwujemy u pacjentów starszych, co ma związek z procesem starzenia. Zmiany zwyrodnieniowe mogą być większe także u pacjentów, którzy wiele lat wcześniej doznali urazu odcinka szyjnego.

Problemy naczyniowe

Różnorodne dysfunkcje opisane powyżej mogą wynikać z nieprawidłowego przepływu w naczyniach krwionośnych w okolicy odcinka szyjnego, które wpływają na ukrwienie mózgu. Jedną z podstawowych dysfunkcji jest niestabilność rotacyjna pomiędzy pierwszym a drugim kręgiem szyjnym. Nie bez znaczenia są także zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze, szczególnie u starszych pacjentów. Warto wiedzieć, że istnieją także różnorodne anomalie w budowie oraz choroby naczyń krwionośnych, które doprowadzają do zaburzeń w ukrwieniu np. niedorozwój tętnicy podstawnej lub tętnicy kręgowej.

szumy uszne a kręgosłup szyjny - Arcuate foramen (anomalia Kimmerlego)- co warto wiedzieć?
Położenie tętnic kręgowych źródło:https://www.cambridge.org/

Co może wydać się zaskakujące, objawy w obrębie głowy i szyi mogą być także spowodowane uciskiem tętnicy podobojczykowej. Tak dzieje się np. w przebiegu zespołu górnego otworu klatki piersiowej (TOS). TOS powoduje objawy przede wszystkim w kończynie górnej, jednakże może wpływać także na wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Bardzo często spotykamy pacjentów, u których jednocześnie obserwujemy pewne zaburzenia w obszarze szyi i górnego otworu klatki piersiowej. Tak dzieje się u osób po urazach, gdzie w wyniku osłabienia mięśni, zaburzeń postawy dochodzi do obniżenia obojczyka i ucisku tętnicy podobojczykowej. Większość tego typu przypadków możemy leczyć zachowawczo poprzez specjalistyczne ćwiczenia. Więcej na ten temat znajdziecie w poprzednim artykule.

Jak widzicie, problem objawów w obszarze połączenia pomiędzy szyją i czaszką może wynikać z różnych dysfunkcji naczyniowych. Niezwykle ważne jest zatem badanie kliniczne, na podstawie którego kierujemy pacjentów do konkretnych specjalistów.

Dysfunkcje dolnych segmentów szyjnych

Objawy w rejonie górnych segmentów szyjnych mogą wynikać także z dysfunkcji dolnych obszarów odcinka szyjnego. Pacjenci zmagający się z dyskopatiami niejednokrotnie zgłaszają bóle głowy i zwiększone napięcie bezpośrednio pod potylicą. Kręgosłup pracuje jako całość, a podrażnienie struktur nerwowych na niższych rejonach wpływa na napięcia mięśni całego kręgosłupa. W wyniku dysfunkcji niższych segmentów zazwyczaj mamy do czynienia z ograniczeniem ruchomości danego obszaru. W konsekwencji może pojawić się przeciążenie w segmentach położonych wyżej.

Postawa a zespół czaszkowo-szyjny

W ostatnich latach w dobie smartfonów coraz więcej mówi się o objawach w obszarze górnego kręgosłupa szyjnego wynikających z nieprawidłowej postawy ciała. Częste wysuwanie i zwieszanie głowy wpływa na obciążenie mięśni, które muszą wykonać dużo większą pracę. Dodatkowo dochodzi do napięcia więzadeł znajdujących się po tylnej stronie szyi. Obciążone zostają też stawy w obszarze górnych segmentów szyjnych. Coraz częściej spotykamy zatem młodych ludzi, którzy zmagają się z bólami głowy i potylicy. Często pacjentom towarzyszy także nadmierne napięcie mięśniowe w obrębie odcinka szyjnego. Niektórzy badacze uważają, że zwieszanie głowy może doprowadzać do niestabilności czaszkowo-szyjnej. Nie jestem co do tego przekonana. Myślę, że niewłaściwa postawa wpływa na przeciążenie struktur górnych segmentów szyjnych, co może wywołać zespół czaszkowo-szyjny.

smartfon dziecko 300x198 - Dlaczego długotrwałe korzystanie ze smartfonu niszczy odcinek szyjny dziecka?

Zwiększone napięcie mięśniowe

Zespół czaszkowo-szyjny może być wynikiem nadmiernego napięcia mięśni w tym obszarze. Oczywiście praktycznie wszystkie dysfunkcje, o których pisałam wcześniej, wpływają na wzrost napięcia mięśni. Możemy jednak spotkać sytuacje, gdzie zwiększone napięcie ma związek z przewlekłym stresem, brakiem ruchu, niedoborem mikroelementów czy tężyczką. Spotkałam takie sytuacje dość często w swojej pracy zawodowej. U takich pacjentów praca z psychologiem, zmiana stylu życia i odpowiednie techniki mięśniowo-powięziowe przynoszą rezultat.

Choroby dodatkowe a zespół czaszkowo-szyjny

Zespół czaszkowo-szyjny może mieć związek także z dodatkowymi chorobami, które występują u pacjenta. Zawsze warto wykluczyć choroby reumatoidalne, głównie reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Pageta, czy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Objawy zbliżone do zespołu czaszkowo-szyjnego często są wynikiem boreliozy. Niektórzy twierdzą, że rozluźnienie więzadeł może mieć związek z infekcjami wirusowymi np. anginą czy COVID-19.

Jedna odpowiedź

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Facebook
Twitter
LinkedIn

Polecamy nasz nowy kurs:
Kręgosłup "za biurkiem"

Zarezerwuj wizytę
stacjonarną

Może Cię zainteresować

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)- charakterystyka Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) to dysfunkcja powodująca ucisk struktur nerwowych i naczyniowych w obszarze górnego otworu klatki piersiowej. Schorzenie powoduje wiele bardzo niespecyficznych objawów głównie w rejonie kończyny górnej, ale także klatki piersiowej, odcinka szyjnego i głowy. Bywa mylone zatem z różnymi innymi schorzeniami, a pacjenci często przychodzą…
Objawy niestabilności czaszkowo-szyjnej- kilka słów wstępu Niestabilność czaszkowo-szyjna polega na nadmiernej ruchomości pomiędzy potylicą i pierwszym lub pierwszym i drugim kręgiem szyjnym. Temat bardzo ważny z kilku powodów. Po pierwsze, niestabilność tego obszaru może powodować bardzo wiele niespecyficznych objawów, które niejednokrotnie nie są kojarzone z dysfunkcją odcinka szyjnego. Po drugie, w naszym kraju niestety wiedza na temat niestabilności jest wciąż…
Ból rzepki u dziecka- kilka słów wstępu Ból w okolicy rzepki to bardzo częsta dolegliwość zarówno u dzieci, jak i młodzieży. Jeżeli utrzymuje się dłużej niż kilka dni, warto zastanowić się nad jego przyczyną. Zwróćcie uwagę, że narząd ruchu dziecka znacząco różni się od narządu ruchu człowieka dorosłego. W okresie wzrostu przyczyny dolegliwości mają zazwyczaj inne podłoże, mają…

Nazywam się Ewelina Prekiel i jestem fizjoterapeutką. Moja pasją jest ortopedia i wszystko, co związane z narządem ruchu. Inspiracją do pisania artykułów są moi pacjenci, ich codzienne problemy i pytania. Staram się w przystępny sposób wyjaśnić zagadnienia medyczne, zawsze w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe i własne doświadczenia. Moją pracę zawodową rozpoczęłam 9 lat temu. Od tego czasu specjalizuje się w ortopedii. Zajmuję się rehabilitacją po urazach i zabiegach operacyjnych, w bólach ostrych i przewlekłych narządu ruchu a także w wadach postawy. Wspólpracuję z młodymi sportowcami w zakresie prewencji i leczenia urazów.

© 2021 Fizjomind E. Prekiel. Wszystkie prawa zastrzeżone

Wykorzystujemy ciasteczka na tej stronie. W ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies.