Zamrożony bark- wyzwanie dla współczesnej ortopedii

Zamrożony bark, czyli zarostowe zapalenie torebki stawowej wciąż budzi wiele kontrowersji. Wiemy, co predysponuje do jego wystąpienia, niestety pełne wyjaśnienie etiologii wymaga jeszcze wielu badań. Co ciekawe, takie „zamrożenie” praktycznie nie zdarza się innym stawom. Niestety cały proces chorobowy trwa długo, a w niektórych przypadkach pełne wyzdrowienie następuje dopiero po 2, a nawet 3 latach.

Zamrożony bark to choroba, która charakteryzuje się występowaniem 3 dość specyficznych w przebiegu faz. Po pierwszym etapie stanu zapalnego dochodzi do znacznego ograniczenia ruchomości stawu. To właśnie z powodu występującego tu usztywnienia zaczęto używać określenia „zamrożenia.” Na szczęście w większości przypadków w ostatniej trzeciej fazie choroby dochodzi do samoistnego wyleczenia. Taka poprawa pojawia się zazwyczaj bez względu na stosowaną terapię.

zamrożony bark
Ograniczenie ruchomości rotacji wewnętrznej stawu ramiennego w przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej

Zamrożony bark- przyczyny

Kaskada nieprawidłowych reakcji organizmu?

Jaki jest dokładny mechanizm pojawienia się „zamrożenia” barku? Wszystko zaczyna się od stanu zapalnego w obrębie tkanek stawu, głównie torebki stawowej, więzadeł, ale także kaletki podbarkowej. Stan zapalny jest oczywiście czymś naturalnym, pewną reakcją organizmu na uszkodzenie, zakażenie lub przeciążenie. W przypadku zamrożonego barku mamy do czynienia jednak z pewną nieprawidłową reakcją. W czasie zapalenia dochodzi tu do wytworzenia zbyt dużej ilości mediatorów zapalnych, głównie cytokin oraz innych komórek odpornościowych w płynie stawowym.

Kolejny istotny element w etiologii zamrożenia barku jest związany z aktywnością fibroblastów. Komórki te produkują kolagen, a ich podział zwiększa się podczas gojenia tkanki. Niestety w wyniku zwiększonej ilości cytokin fibroblasty pojawiają się w nadmiarze, produkując zbyt dużo kolagenu. Tkanka staje się zatem sztywna, a w języku medycznym mówimy o fibrozie torebki stawowej. No dobrze, teoria teorią, ale jak dochodzi do zapoczątkowania tych wszystkich zmian?

Przyczyny ogólnozdrowotne?

Zamrożony bark to schorzenie na pograniczu wielu dziedzin medycyny, nie tylko ortopedii. Mogłoby się wydawać, że początkowy stan zapalny pojawia się w wyniku urazu. Czasem tak się dzieje, niemniej jednak częściej mamy do czynienia z innymi zaburzeniami w organizmie, które wpływają właśnie na taką nieprawidłową reakcję. Przypuszczamy, że cały proces chorobowy jest związany z zaburzeniami hormonalnymi. Nasze podejrzenia nie są bezpodstawne, ponieważ zamrożony bark najczęściej spotykamy u kobiet pomiędzy 40 a 65 rokiem życia. Zauważcie, że jest to czas przekwitania, kiedy dochodzi do spadku poziomu estrogenów. Dużo rzadziej zamrożenie pojawia się u mężczyzn i osób bardzo młodych.

Badania pokazują, że zamrożony bark bardzo często dotyczy osób z chorobami tarczycy, płuc i serca. Największym czynnikiem ryzyka jest jednak cukrzyca i otyłość. Okazuje się, że nawet co 5 pacjent z zaburzeniem poziomu cukru we krwi na jakimś etapie życia doświadcza zarostowego zapalenia torebki stawu ramiennego. Dlaczego cukier? Najprawdopodobniej ma to związek z większym wydzielaniem pewnych substancji, głównie czynniku wzrostu śródbłonka naczyniowego. Czynnik ten wzmaga tworzenie naczyń krwionośnych, wpływa na zwiększenie pojawiającego się stanu zapalnego, a następnie większej ilości substancji zapalnych i nieprawidłowej odpowiedzi organizmu.

Reakcja na uraz?

Zamrożony bark może pojawić się także jako wynik urazu, są to jednak sytuacje dużo rzadsze. Nie zawsze musimy mieć tu do czynienia z dużym uszkodzeniem. Spotkałam wielu pacjentów, u których zamrożenie rozwinęło się po z pozoru niegroźnych szarpnięciach barku. Mogłoby się także wydawać, że schorzenie ma związek ze zbyt długim noszeniem ortez, które uniemożliwiają ruch. Zauważcie, że większość drobnych urazów leczymy jednak bez usztywnienia zewnętrznego. Możliwe, że istnieją zatem dodatkowe zaburzenia w organizmie, które w momencie pojawienia się urazu powodują nieprawidłowy proces gojenia.
Warto zaznaczyć, że po urazach lub różnego rodzaju operacjach na stawie ramiennym dużo częściej spotkamy zaburzenia funkcjonalne, które de facto nie są prawdziwym zamrożeniem. Więcej na ten temat przeczytacie w kolejnym rozdziale.

Hipoteza „zaniedbania stawu”?

Szukając przyczyn pojawienia się zamrożonego barku, niektórzy badacze odnoszą się do funkcjonowania współczesnego człowieka. Uważa się, że obecnie nie używamy naszego barku w sposób prawidłowy. Człowiek pierwotny wykonywał dużo ruchów stawu ramiennego w pełnym zakresie ruchu, sięgając wielokrotnie w ciągu dnia do góry, czy wykonując rzuty. W dzisiejszych czasach większość dojrzałych ludzi bardzo rzadko podnosi wysoko ręce, nie mówiąc już o jakichkolwiek rzutach. Wszystko to powoduje osłabienie tkanki i jej większą podatność na stany zapalne. Czy teoria ma sens? Zaniedbujemy przecież także inne stawy, niemniej jednak taka nadreaktywność torebki stawowej pojawia się tylko w barku. Teoria wymaga jeszcze wielu badań.

Dlaczego nie każdy bark jest „na prawdę” zamrożony?

Powodem znacznego ograniczenia ruchomości stawu ramiennego może być wiele schorzeń. Takie ograniczenia pojawiają się w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej stawu, boreliozie, RZS czy innych reaktywnych zapaleniach stawu. Pacjent zgłaszający się do lekarza ma zatem wykonane szereg badań, a gdy przyczyna jest nieuchwytna, najczęściej dostaje diagnozę zamrożonego barku. W wielu przypadkach możemy mieć tu jednak do czynienia z inną dysfunkcją tzw. funkcjonalnym ograniczeniem ruchomości stawu ramiennego.

Jak rozróżnić zatem prawdziwy zamrożony bark od ograniczenia funkcjonalnego? W przypadku prawdziwego zamrożenia będziemy mieli zmianę w strukturze kolagenu elementów stawu, co jest wynikiem pierwotnego stanu zapalnego i nieprawidłowej odpowiedzi organizmu. Jeśli jednak bez poważniejszej przyczyny doszło do ograniczenia ruchomości, a struktura tkanek jest prawidłowa, najczęściej przyczyną jest zaburzenie funkcjonalne. Okazuje się, że nawet co drugi zdiagnozowany zamrożony bark tak naprawdę zamrożony nie jest, a przyczyną jest właśnie zaburzenie funkcjonalne.

Wiemy, jak hipotetycznie dochodzi do prawdziwego zamrożenia, dlaczego jednak tak często występują ograniczenia funkcjonalne? Najprawdopodobniej w wyniku pewnych czynników występuje zjawisko inhibicji neurologicznej polegające na zwiększeniu napięcia w obrębie mięśni otaczających staw. Może to być swoista reakcja obronna układu nerwowego. Kiedy dochodzi do urazu czy podrażnienia pewnych elementów stawu, układ nerwowy zauważa zagrożenia. Widząc, że dzieje się coś niepokojącego, stara się zatem ochronić bark, a najlepszą obroną jest jego usztywnienie.

Rozróżnienie prawdziwego zamrożonego barku od ograniczenia funkcjonalnego jest bardzo ważne, ponieważ warunkuje leczenie. W przypadku prawdziwego zamrożenia rehabilitacja może nie przynosić znacznej poprawy. W takich przypadkach poprawę przynosi czas. W przypadku ograniczeń funkcjonalnych jest odwrotnie, rehabilitacja przynosi bardzo szybkie efekty. Skąd taka różnica? Bardzo trudno jest przywrócić ruchomość tkance łącznej, która jest strukturalnie usztywniona. W przypadku ograniczenia funkcjonalnego, gdzie doszło do zjawiska inhibicji, jest to dużo prostsze.

2. Objawy

Faza zapalna

Zamrożony bark zaczyna się od dość nieprzyjemnej fazy zapalnej. Często ból pojawia się stopniowo. Pacjent zauważa, że pewne czynności sprawiają mu trudność np. sięganie dłonią na plecy lub maksymalne uniesienie kończyny. Ból stopniowo narasta, zaczyna pojawiać się nie tylko w czasie ruchu stawu, ale także w spoczynku. W fazie zapalnej najtrudniejsze są noce, kiedy dolegliwości stają się najdotkliwsze. Często uniemożliwiają swobodne położenie barku. Na szczęście, prawie zawsze faza zapalna zamrożonego barku w końcu ustępuje, a ból staje się dużo mniejszy. Jej czas trwania może być naprawdę różny, średnio od 10 do 36 tygodni.

Faza zamrażania

Druga faza na szczęście nie jest już tak bolesna. Pacjent lepiej śpi, a dolegliwości pojawiają się tylko na końcu zakresu ruchu. Jak sama nazwa wskazuje, faza zamrażania polega na znacznym ograniczeniu zakresu ruchu stawu. W wyniku namnażania fibroblastów dochodzi do zmniejszenia pojemności torebki stawu i ograniczenie ruchomości. Faza zamrażania trwa od 4 do 12 miesięcy.

Warto zaznaczyć, że zamrożony bark powoduje ograniczenie ruchomości w tzw. wzorcu torebkowym. Mamy tu zatem do czynienia z ograniczeniem rotacji wewnętrznej, zewnętrznej, odwiedzeniem, zgięciem, często także wyprostu.

Faza odmrażania

Ostania faza to okres odzyskiwania zakresu ruchu, czyli zdrowienia. Z tygodnia na tydzień pacjent zaczyna odczuwać coraz większą mobilność stawu. Niestety cały proces zdrowienia trwa długo. Pacjent może odzyskać swobodę ruchów już po pół roku, niestety niejednokrotnie pełne wyzdrowienia ma miejsce dopiero po 2-3 latach.

zamrożony bark
Badanie ograniczenia ruchomości stawu ramiennego

Zamrożony bark- leczenie

Na szczęście zamrożony bark to schorzenie, które leczy się samoistnie. W świecie medycznym istnieją różne opinie na temat wprowadzania różnorodnych form wspomagania tego procesu. Możecie spotkać się z zupełnie skrajnymi opiniami. Niektórzy lekarze każą czekać i nie stosować żadnych form terapii, podczas gdy inni zachęcają do regularnej rehabilitacji. Jak sprawa wygląda w praktyce?

Pierwsza faza, zapalna, jest najbardziej problematyczna. Ból zazwyczaj jest tak duży, że uniemożliwia normalne funkcjonowanie. W tym czasie wprowadzanie technik manualnych jest utrudnione, a często przynosi nawet zaostrzenie bólu. Niektórzy pacjenci decydują się na iniekcje sterydowe, które zazwyczaj przynoszą przynajmniej chwilową ulgę. W tym czasie często pomaga ciepło np. w postaci okładów. Tak naprawdę wszystko zależy od danego przypadku. Każdy zamrożony bark jest inny. Nie zawsze objawy są tak bardzo dotkliwe, stan zapalny mniejszy, co pozwala na próbę działań manualnych.

Druga i trzecia faza, czyli zamrażanie i odmrażanie jest dużo mniej bolesna. Wprowadzanie technik mobilizacyjnych stawu na tym etapie jest możliwe i może przynieść poprawę. Warto zaznaczyć jednak, że każdy zamrożony bark jest inny i inaczej reaguje na terapię. Na początku rehabilitacji wykonujemy wiele technik tkanek miękkich na okolicę stawu ramiennego, odcinka piersiowego i szyi. Wykorzystujemy tu różnorodne specjalistyczne metody fizjoterapeutyczne np. manipulacje powięziowe, FDM, PNF, metoda Muligana, Kaltenborna czy Cyriaxa.

zamrożony bark
Samodzielne ćwiczenie ruchomości stawu ramiennego

W czasie ćwiczeń domowych pacjent pracuje samodzielnie nad zakresem ruchu. W czasie takich ćwiczeń zawracamy uwagę na stabilizację łopatki. Jednym z przykładowych ćwiczeń jest wykonywanie unoszenia kończyny górnej z pasem założonym na łopatkę. Dzięki takiej stabilizacji pacjent nie unosi całego barku, a ruch zachodzi tylko w stawie ramiennym.

zamrożony bark
Ćwiczenie mobilizacyjne zwiększające zakres ruchu rotacji wewnętrznej stawu ramiennego

W pracy domowej wykorzystujemy także samodzielne techniki mobilizacyjne stawu. Takie ćwiczenia są pewnego rodzaju modyfikacją technik, które wykonuje terapeuta w czasie wizyty. Pacjent może zatem utrwalać efekt osiągnięty podczas spotkań z rehabilitantem.

Zamrożony bark, czyli o zarostowym zapaleniu torebki stawowej
5 (100%) 5 votes

Podobał Ci się artykuł? Udostępnij go proszę na Facebooku!

Ewelina Prekiel

Jestem fizjoterapeutką, której pasją jest ortopedia i wszystko, co związane z narządem ruchu. Inspiracją do pisania artykułów są moi pacjenci, ich codzienne problemy i pytania. Staram się w przystępny sposób wyjaśnić zagadnienia medyczne, zawsze w oparciu o najnowsze doniesienia naukowe i własne doświadczenia.