Zamrożony bark- wyzwanie dla współczesnej ortopedii

Zamrożony bark, czyli zarostowe zapalenie torebki stawowej wciąż budzi wiele kontrowersji. Wiemy, co predysponuje do choroby, niestety pełne wyjaśnienie etiologii wymaga jeszcze wielu badań. Co ciekawe, „zamrożenie” bardzo rzadko dotyka inne stawy. Niestety cały proces chorobowy trwa długo, a w niektórych przypadkach pełne wyzdrowienie następuje dopiero po 2, a nawet 3 latach.

Zamrożony bark to choroba, która charakteryzuje się występowaniem 3 dość specyficznych w przebiegu faz. Po pierwszym etapie stanu zapalnego dochodzi do znacznego ograniczenia ruchomości stawu. To właśnie z powodu występującego tu usztywnienia tkanek zaczęto używać określenia „zamrożenie.” Na szczęście w większości przypadków w ostatniej trzeciej fazie choroby dochodzi do samoistnego wyleczenia. Taka poprawa pojawia się zazwyczaj bez względu na stosowaną terapię.

Zamrożony bark- przyczyny

Kaskada nieprawidłowych reakcji organizmu

Jaki jest dokładny mechanizm doprowadzający do „zamrożenia” barku? Wszystko zaczyna się od stanu zapalnego w obrębie tkanek stawu, głównie torebki stawowej, więzadeł, ale także kaletki podbarkowej. Stan zapalny jest oczywiście czymś naturalnym, pewną reakcją organizmu na uszkodzenie, zakażenie lub przeciążenie. W przypadku zamrożonego barku mamy do czynienia jednak z pewną nieprawidłową reakcją. W czasie zapalenia dochodzi tu do wytworzenia zbyt dużej ilości mediatorów zapalnych, głównie cytokin oraz innych komórek odpornościowych w płynie stawowym.

Kolejny istotny element w etiologii zamrożonego barku jest związany z aktywnością fibroblastów. Komórki te produkują kolagen, a ich podział zwiększa się podczas gojenia tkanki. Niestety w wyniku zwiększonej ilości cytokin fibroblasty pojawiają się w nadmiarze, produkując zbyt dużą ilość kolagenu. Tkanka staje się zatem sztywna, a w języku medycznym mówimy o fibrozie torebki stawowej. No dobrze, teoria teorią, ale jak dochodzi do zapoczątkowania tych wszystkich zmian?

Przyczyny ogólnozdrowotne

Zamrożony bark ma związek z dysfunkcjami ogólnoustrojowymi. Mogłoby się wydawać, że początkowy stan zapalny pojawia się w wyniku urazu. Oczywiście spotykamy takie sytuacje, niemniej jednak częściej mamy do czynienia z innymi czynnikami, które wpływają na taką nieprawidłową reakcję. Przypuszczamy, że cały proces chorobowy jest związany z zaburzeniami hormonalnymi. Nasze podejrzenia nie są bezpodstawne, ponieważ zamrożony bark najczęściej spotykamy u kobiet pomiędzy 40 a 65 rokiem życia. Zauważcie, że jest to czas przekwitania, kiedy dochodzi do spadku poziomu estrogenów. Dużo rzadziej zamrożenie pojawia się u mężczyzn i osób bardzo młodych.

Badania pokazują, że zamrożony bark bardzo często dotyczy osób z chorobami tarczycy, płuc i serca. Największym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby jest cukrzyca i otyłość. Okazuje się, że nawet co 5 pacjent z zaburzeniem poziomu cukru we krwi na jakimś etapie życia doświadcza zarostowego zapalenia torebki stawu ramiennego. Dlaczego cukier? Najprawdopodobniej ma to związek z większym wydzielaniem pewnych substancji; głównie czynniku wzrostu śródbłonka naczyniowego. Czynnik ten wzmaga tworzenie naczyń krwionośnych, wpływa na zwiększenie pojawiającego się stanu zapalnego, a następnie większej ilości substancji zapalnych i nieprawidłowej odpowiedzi organizmu.

Reakcja na uraz

Zamrożony bark może pojawić się także jako wynik urazu, są to jednak sytuacje dużo rzadsze. Nie zawsze musimy mieć tu do czynienia z dużym uszkodzeniem. Spotkałam wielu pacjentów, u których zamrożenie rozwinęło się po z pozoru niegroźnych szarpnięciach barku. Mogłoby się także wydawać, że schorzenie ma związek ze zbyt długim noszeniem ortez, które uniemożliwiają ruch. Zauważcie, że większość drobnych urazów leczymy jednak bez usztywnienia zewnętrznego. Możliwe, że istnieją zatem dodatkowe zaburzenia w organizmie, które w momencie pojawienia się urazu powodują nieprawidłowy proces gojenia.
Warto zaznaczyć, że po urazach lub różnego rodzaju operacjach na stawie ramiennym dużo częściej spotkamy zaburzenia funkcjonalne, które de facto nie są prawdziwym zamrożeniem. Więcej na ten temat przeczytacie w kolejnym rozdziale.

Hipoteza „zaniedbania stawu”

Szukając czynników doprowadzających do zamrożonego barku, niektórzy badacze odnoszą się do funkcjonowania współczesnego człowieka. Uważa się, że obecnie nie używamy naszych barków w sposób prawidłowy. Człowiek pierwotny wykonywał wiele aktywności stawu ramiennego w pełnym zakresie ruchu, sięgając wielokrotnie w ciągu dnia do góry, czy wykonując rzuty. W dzisiejszych czasach większość dorosłych ludzi bardzo rzadko podnosi wysoko ręce, nie mówiąc już o rzutach. Wszystko to powoduje osłabienie tkanki i jej większą podatność na stany zapalne. Czy teoria ma sens? Zaniedbujemy przecież także inne stawy, niemniej jednak taka zarostowe zapalenie torebki stawowej pojawia się głównie w stawach ramiennych. Teoria wymaga jeszcze wielu badań.

Dlaczego nie każdy bark jest „na prawdę” zamrożony?

Powodem znacznego ograniczenia ruchomości stawu ramiennego może być wiele schorzeń. Takie ograniczenia pojawiają się w zaawansowanej chorobie zwyrodnieniowej stawu, boreliozie, RZS czy innych reaktywnych zapaleniach stawu. Pacjent zgłaszający się do lekarza z silnym stanem zapalnym czy ograniczeniem ruchomości ma zatem wykonane szereg badań, a gdy przyczyna jest nieuchwytna, najczęściej dostaje diagnozę zamrożonego barku. W wielu przypadkach możemy mieć tu jednak do czynienia z inną dysfunkcją tzw. funkcjonalnym ograniczeniem ruchomości stawu ramiennego.

Jak rozróżnić zatem prawdziwy zamrożony bark od ograniczenia funkcjonalnego? W przypadku prawdziwego zamrożenia dochodzi do zmiany w strukturze kolagenu elementów stawu, co jest wynikiem pierwotnego stanu zapalnego i nieprawidłowej odpowiedzi organizmu. Jeśli jednak bez poważniejszej przyczyny doszło do ograniczenia ruchomości, a struktura tkanek jest prawidłowa, najczęściej przyczyną jest zaburzenie funkcjonalne. Okazuje się, że nawet co drugi zdiagnozowany zamrożony bark tak naprawdę zamrożony nie jest, a przyczyną jest właśnie zaburzenie funkcjonalne.

Wiemy, jak hipotetycznie dochodzi do prawdziwego zamrożenia, dlaczego jednak tak często występują ograniczenia funkcjonalne? Najprawdopodobniej w wyniku pewnych czynników występuje zjawisko inhibicji neurologicznej polegające na zwiększeniu napięcia w obrębie mięśni otaczających staw. Może to być swoista reakcja obronna układu nerwowego. Kiedy dochodzi do urazu czy podrażnienia pewnych elementów stawu, układ nerwowy zauważa zagrożenia. Widząc, że dzieje się coś niepokojącego, stara się zatem ochronić bark, a najlepszą obroną jest jego usztywnienie.

Rozróżnienie prawdziwego zamrożonego barku od ograniczenia funkcjonalnego jest bardzo ważne, ponieważ warunkuje leczenie. Jeżeli mamy do czynienia z prawdziwym zamrożeniem, ćwiczenia i techniki manualne mogą nie dawać poprawy. W takich przypadkach poprawa przychodzi samoistnie z czasem. W przypadku ograniczeń funkcjonalnych jest odwrotnie, rehabilitacja przynosi bardzo szybkie efekty. Skąd taka różnica? Bardzo trudno jest przywrócić ruchomość tkance łącznej, która jest strukturalnie usztywniona. W przypadku ograniczenia funkcjonalnego, gdzie doszło do zjawiska inhibicji, jest to dużo prostsze.

2. Objawy

Faza zapalna

Zamrożony bark zaczyna się od dość nieprzyjemnej fazy zapalnej. Często ból pojawia się stopniowo. Pacjent zauważa, że pewne czynności sprawiają mu trudność np. sięganie dłonią na plecy lub maksymalne uniesienie kończyny. Ból stopniowo narasta, zaczyna pojawiać się nie tylko w czasie ruchu stawu, ale także w spoczynku. W fazie zapalnej najtrudniejsze są noce, kiedy dolegliwości stają się najdotkliwsze. Często uniemożliwiają swobodne położenie barku. Na szczęście, prawie zawsze faza zapalna zamrożonego barku w końcu ustępuje, a ból staje się dużo słabszy. Jej czas trwania może być naprawdę różny, średnio od 10 do 36 tygodni.

Faza zamrażania

Druga faza na szczęście nie jest już tak bolesna. Pacjent lepiej śpi, a dolegliwości pojawiają się tylko na końcu zakresu ruchu. Jak sama nazwa wskazuje, faza zamrażania polega na znacznym ograniczeniu zakresu ruchu stawu. W wyniku namnażania fibroblastów dochodzi do zmniejszenia pojemności torebki stawu i ograniczenie ruchomości. Faza zamrażania trwa od 4 do 12 miesięcy.

Warto zaznaczyć, że zamrożony bark powoduje ograniczenie ruchomości w tzw. wzorcu torebkowym. Mamy tu zatem do czynienia z ograniczeniem rotacji wewnętrznej, zewnętrznej, odwiedzeniem, zgięciem, często także wyprostu.

Faza odmrażania

Ostania faza to okres odzyskiwania zakresu ruchu, czyli zdrowienia. Z tygodnia na tydzień pacjent zaczyna odczuwać coraz większą mobilność stawu. Niestety cały proces zdrowienia trwa długo. Pacjent może odzyskać swobodę ruchów już po pół roku, niestety niejednokrotnie pełne wyzdrowienia ma miejsce dopiero po 2-3 latach.

Zamrożony bark- leczenie

Na szczęście zamrożony bark to schorzenie, które leczy się samoistnie. W świecie medycznym istnieją różne opinie na temat wprowadzania różnorodnych form wspomagania tego procesu. Możecie spotkać się z zupełnie skrajnymi opiniami. Niektórzy lekarze każą czekać i nie stosować żadnych form terapii, podczas gdy inni zachęcają do regularnej rehabilitacji. Jak sprawa wygląda w praktyce?

Faza zapalna jest najbardziej problematyczna. Ból zazwyczaj jest tak duży, że uniemożliwia normalne funkcjonowanie. W tym czasie wprowadzanie technik manualnych jest utrudnione, a często przynosi nawet zaostrzenie bólu. Niektórzy pacjenci decydują się na iniekcje sterydowe, które zazwyczaj przynoszą przynajmniej chwilową ulgę. W tym czasie często pomaga ciepło np. w postaci okładów. Tak naprawdę wszystko zależy od danego przypadku. Każdy zamrożony bark jest inny. Nie zawsze objawy są tak bardzo dotkliwe, stan zapalny mniejszy, co pozwala na próbę działań manualnych.

Druga i trzecia faza, czyli zamrażanie i odmrażanie jest dużo mniej bolesna. Wprowadzanie technik mobilizacyjnych stawu na tym etapie jest możliwe i może przynieść poprawę. Warto zaznaczyć jednak, że każdy zamrożony bark jest inny i odmiennie reaguje na terapię. W początkowym etapie rehabilitacji wykonujemy wiele technik tkanek miękkich na okolicę stawu ramiennego, odcinka piersiowego i szyi. Wykorzystujemy tu różnorodne specjalistyczne metody fizjoterapeutyczne np. manipulacje powięziowe, FDM, PNF, metoda Muligana, Kaltenborna czy Cyriaxa.

Pacjent pracuje także nad zakresem ruchu samodzielnie w domu. W czasie ćwiczeń zawracamy uwagę na stabilizację łopatki. Jednym z przykładowych ćwiczeń jest wykonywanie unoszenia kończyny górnej z pasem założonym na łopatkę, który zapewnia stabilizację i wykonanie ruchu bez kompensacji w innych stawach.