Żeby lepiej zrozumieć mechanizm urazu stawu barkowo-obojczykowego, musicie poznać podstawowe informacje na temat jego budowy. Staw ten stanowi część całego kompleksu barkowego. Utworzony jest przez koniec barkowy obojczyka i wyrostek barkowy łopatki. Nie działa w odosobnieniu. Współpracuje razem ze stawem ramiennym i mostkowo-obojczykowym, dzięki czemu łopatka porusza się po żebrach. Wszystkie powyższe elementy tworzą biomechaniczne jedną całość, dzięki której mamy możliwość poruszania kończyną górną.
Ruchomość stawu barkowo-obojczykowego jest niewielka, ale bardzo ważna dla funkcji całego kompleksu barkowego. Nawet jego nieznaczne uszkodzenie, czy podrażnienie powoduje ból barku w czasie unoszenia kończyny górnej, a także ograniczenie końcowego zakresu ruchu.
Więzadła stawu barkowo-obojczykowego są mocne, dlatego ich uszkodzenie najczęściej ma miejsce, gdy zadziała duża siła. Zazwyczaj dzieje się tak w czasie bezpośredniego upadku na bark, kiedy ręka znajduje się blisko ciała lub podczas upadku na dłoń czy łokieć. Takie sytuacje najczęściej zdarzają się u sportowców, którzy wielokrotnie upadają na kończynę górną np. w sportach walki. Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego często zdarza się także w czasie wypadków w narciarstwie czy kolarstwie.
W czasie upadku na bark może dojść do uszkodzenia więzadeł, torebki stawowej i mięśni stawu barkowo-obojczykowego, czyli wszystkich struktur, które zapewniają stabilność. Co więcej, możemy mieć do czynienia także ze złamaniem, dlatego tak ważna jest wykonanie zdjęcia RTG po urazie. Musimy także wykluczyć uszkodzeniem innych stawów tej okolicy. W czasie urazu barku bardzo często dochodzi do zwichnięcia stawu ramiennego, uszkodzenia obrąbka, czy stożka rotatorów. Niejednokrotnie zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego występuje jednocześnie z uszkodzeniem stawu mostkowo-obojczykowego. Dzieje się tak, ponieważ oba te stawy łączą obojczyk. Jeśli coś zadzieje się po jednej jego stronie, druga część także może ulec przesunięciu. Zauważcie, że cały kompleks barkowy jest jednością, wszystkie stawu pracują razem, dlatego bardzo często urazy tej okolicy są bardzo złożone. Często mamy do czynienia z uszkodzeniami kilku elementów jednocześnie. Dlatego tak ważne jest dokładne badanie kliniczne i dodatkowe badania obrazowe, które ocenią wszystkie elementy kompleksu barkowego.
Warto także wspomnieć, że niektórzy pacjenci mogą mieć pewne predyspozycje do pojawienia się uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego. Dzieje się tak u osób z uogólnioną hipermobilnością stawów, czyli w sytuacji, gdy kolagen jest słabszy. W takich przypadkach więzadła są mniej wytrzymałe. Jedną z przyczyn hipermobilności jest Zespó Ehlersa-Danlosa. Warto dodać, że nadruchomy staw może ulec uszkodzeniu przy dużo mniejszej sile, czasem w czasie zupełnie niepozornego urazu. Hipermobilność, a także pewien typ budowy stawu, gdzie koniec barkowy obojczyka spoczywa na wyrostku barkowym, może mieć wpływ na wystąpienie niestabilności po urazie.
Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego łatwo rozpoznać w przypadku większych uszkodzeń. W takiej sytuacji patrząc na bark, widzimy charakterystyczne zniekształcenie, czyli przemieszczony obojczyk. W przypadku drobniejszych urazów bark może wyglądać z pozoru normalnie, niemniej jednak w czasie ruchu kończyny górnej pojawia się ból. Dolegliwości najczęściej umiejscowione są od góry barku. Zazwyczaj ból jest lokalny, niemniej jednak przy większych uszkodzeniach może promieniować w stronę szyi, łopatki, a także w dół w kierunku łokcia. Co więcej, często pojawia się znaczna tkliwość okolicy stawu, a także obrzęk pourazowy.
Bezpośrednio po urazie barku należy zgłosić się do lekarza, który przeprowadzi badanie kliniczne. Na podstawie palpacji jego struktur, a także dodatkowych testów prowokacyjnych z dużym prawdopodobieństwem możemy stwierdzić, które ze stawów uległy uszkodzeniu. W drugiej kolejności pacjent wysyłany jest na badania dodatkowe. Obecnie mamy dostęp do różnorodnych form obrazowania narządu ruchu, a każdy z nich jest przydatny w diagnostyce innych uszkodzeń. Więcej na ten temat przeczytacie w moim wcześniejszym artykule.
W przypadku większych urazów ocena uszkodzenia zazwyczaj jest prosta, a przesunięcie obojczyka możemy zaobserwować na RTG. Problem pojawia się przy mniejszych uszkodzeniach, gdy doszło do niewielkiego naderwania więzadeł i torebki stawowej, ale bez widocznego przesunięcia kości względem siebie. W takich sytuacjach często zwykłe zdjęcie RTG może być niewystarczające, ponieważ kiedy pacjent leży swobodnie, a ręka nie jest obciążona, może nie dochodzić do przesunięcia. W takich przypadkach niezbędne jest wykonanie zdjęcia z ciężarkiem trzymanym w ręku. Często zalecam pacjentom wykonanie także badania USG, które może pokazać uszkodzenia więzadeł, torebki stawowej i obrzęk pourazowy.
Diagnostyka niestabilności stawu barkowo-obojczykowego jest bardzo ważna, także tych niewielkich. Dlaczego? Wytłumaczę to na przykładzie. Bardzo często spotykam sytuacje, gdzie pacjent ma podejrzenie uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego, ale standardowe zdjęcie RTG nie wykazuje żadnych odstępstw od normy. Pacjent nie ma więc bodźca do pracy, ćwiczeń, odpoczywa kilka tygodni i wraca do treningów. Niestety po kilku miesiącach np. przy drobnym upadku sprawa powtarza się, staw barkowo-obojczykowy znowu zaczyna boleć. Dzieje się tak, ponieważ prawdopodobnie w czasie pierwszego urazu doszło do bardzo małych uszkodzeń, które nie zostały uchwycone w czasie standardowych zdjęć RTG. Mogą ujawnić się one dopiero w trakcie znacznego obciążenia stawu.
Do oceny stopnia uszkodzenia stawu barkowo-obojczykowego używa się specjalnie stworzonych skal. Dzięki nim możemy ocenić rodzaj i stopień uszkodzenia struktur stabilizujących. Jedną z popularniejszych jest skala wg. Rockwooda, który podzielił uszkodzenia na 6 stopni:
I- Najmniejsze uszkodzenie, które dotyczy tylko naciągnięcia lub niewielkiego uszkodzenia więzadła barkowo-obojczykowego. Kości pozostają bez przemieszczenia, więzadło kruczo-obojczykowe nietknięte. Brak odczucia niestabilności w czasie badania stawu.
II- Zerwanie więzadła barkowo-obojczykowego przy zachowanej ciągłości więzadła kruczo-obojczykowego. W czasie badania wyczuwamy delikatną niestabilność, ponieważ dochodzi do niewielkiego podwichania stawu. Przesunięcie obojczyka w kierunku górnym z poszerzeniem przestrzeni kruczo-obojczykowej nie większym niż 25%.
III -Zerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i kruczo-obojczykowego bez znacznego uszkodzenia powięzi mięśnia naramiennego i czworobocznego. Obojczyk przesunięty w górę w stosunku to wyrostka barkowego, co widoczne jest w czasie oglądania barku. Przestrzeń kruczo-obojczykowa poszerzona o 25-100%. Staw niestabilny
IV- Zerwanie więzadła barkowo-obojczykowego i kruczo-obojczykowego z tylnym przemieszczeniem obojczyka przez mięsień czworoboczny. Mięsień czworoboczny i naramienny oddzielają się od dystalnej części obojczyka.
V -Zerwanie więzadeł powodujące znaczne przemieszczenie obojczyka do góry, dużo większe niż w typie 3. Poszerzenie przestrzeni kruczo-obojczykowej w zakresie 100-300%.
VI- Uszkodzenia powodują dolne przemieszczenie obojczyka pod wyrostek kruczy. Mięśnie czworoboczny i naramienny mogą, ale nie muszą być uszkodzone.
Właściwe postępowanie po urazie stawu barkowo-obojczykowego ma wpływ na przyszłość stawu. Nieprawidłowe leczenie może spowodować niestabilność stawu w przyszłości, co niesie za sobą prawdopodobieństwo pojawiania się bólu, kolejnych zwichnięć, uczucia przeskakiwania w stawie, a wszystko to może prowadzić do wcześniejszych zmian zwyrodnieniowych.
Decyzja o leczeniu zależy głównie od stopnia uszkodzenia. Leczenie zachowawcze, czyli rehabilitacja jest zarezerwowana tylko dla niewielkich uszkodzeń, typ I i II. Leczenie typu III podlega ciągłej debacie, niemniej jednak naszym kraju zazwyczaj lekarze decydują się na zabieg. Kolejna kwestia to także wiek, poziom aktywności pacjenta i choroby towarzyszące. Trochę inaczej podchodzimy do sportowców, szczególnie tych, którzy w czasie aktywności potrzebują bardzo mocnych i stabilnych barków. W takich przypadkach lekarze chętniej decydują się na zabieg.
Temat rehabilitacji po zwichnięciu stawu barkowo-obojczykowego jest bardzo obszerny. Więcej na ten temat przeczytacie w moim następnym artykule.
2 odpowiedzi
Witam,
Mam wskazania do operacji. Czy ktoś z Was miał zabieg? Jak się czujecie? Czy są jakieś powikłania?
Tak, mialem zwichnięcie pełne 2/3 stopien tak mnie zdiagnozowali na SOR i chirurg z racji mojej aktywnosci sportowej zakwalifikowal mnie na operację. Nie poddałem sie zabiegowi na NFZ czyli plyta hakowa, którą mocuje sie do obojczyka za pomoca śrub. Na operacje z NFZ się nie zdecydowalem ponieważ w dobie covid19 przed operacją trzeba zrobic wymaz, który często daje nieprawdziwe wyniki. W pierwszych dniach od urazu wazne jest by wykonać opetacje góra do 3 tygodni, bo po tym czasie więzadła zaczynają się zrastać i jeżeli pszestrzen stawowa nie jest bardzo poszerzona to wiązadła zaczynają sie zabliźniać niestety w nieanatomiczny sposób bo będą rozciągnięte co moze piwodowac niestabilność poziomą, która może dawać objawy bólowe. Po 3 tygodniach od urazu można tez przejsc rekonstrukcje więzadeł kruczo- obojczykowych i wiezozrostu lecz juz tylko po przez zastąpienie ich ścięgnami mięśnia połsciegnistego z wlasnej nogi lub za pomoca implantów. Jest to juz bardziej inwazyjna operacja dla tego tak ważne są te 3 tygodnie. Dodam, że operacja na NFZ w naszym kraju za pomoca plyty hakowej jest bardziej uciazliwa dla operowanej osoby gdyż plyte wyciąga się po okolo 6 miesiącach co wiąże się z ponowną operacja i wyciągnięciu plyty. W moim przypadku postanowiłem nie żałować pieniędzy i operowalem sie prywatnie metoda dog bone, ktora przynosi bardzo dobre rezultaty po operacji. Operacje na NFZ odradzilo mi dwoch ortopedów, bo jest zbyt inwazyjna i czasami daje takie same rezultaty jak przy leczeniu zachowawczym. Jestem w tej chwili 3 tydzien po operacji mam za sobą dwie wizyty u fizjoterapeuty i nie jest źle, jeszcze dluga droga przede mną by odzyskać sprawność stawu ale jestem dobrej mysli. Wczesniej mialem tez tekonstrukcje ACL i noga jak nowa oby z barkiem bylo tak samo. Życzę wszystkim kontuzjowanym szybkiego powrotu do zdrowia.