Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)- charakterystyka

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) to dysfunkcja powodująca ucisk struktur nerwowych i naczyniowych w obszarze górnego otworu klatki piersiowej. Schorzenie powoduje wiele bardzo niespecyficznych objawów głównie w rejonie kończyny górnej, ale także klatki piersiowej, odcinka szyjnego i głowy. Bywa mylone zatem z różnymi innymi schorzeniami, a pacjenci często przychodzą do nas z całą teczką badań, które nie pokazują znaczących odstępstw od normy. Niestety TOS bardzo często nie jest widoczny w powszechnych badaniach obrazowych tj. RTG odcinka szyjnego, klatki piersiowej czy rezonans magnetyczny odcinka szyjnego. Diagnostyka wymaga wnikliwego badania klinicznego i doboru odpowiednich badań obrazowych, o czym przeczytacie w dalszej części artykułu.

Żeby zrozumieć, skąd pochodzą objawy TOS, musimy spojrzeć na anatomię. Górny otwór klatki piersiowej to przestrzeń występująca między pierwszym kręgiem piersiowym, pierwszymi żebrami a rękojeścią mostka.

Bardzo ważną rolę w etiologii TOS odgrywa trójkąt mięśni pochyłych. Mięśnie te uczestniczą w ruchach odcinka szyjnego. Unoszą także żebra podczas oddychania, współpracując przy tym z innymi mięśniami np. czworobocznym grzbietu. To właśnie przez trójkąt mięśni pochyłych przechodzi tętnica i żyła podobojczykowa oraz splot ramienny, twór powstały z gałązek brzusznych nerwów rdzeniowych podążających od kręgosłupa z poziomów C5- TH1. Pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem przechodzi pęczek nerwowo-mięśniowy, który dalej podąża pod wyrostkiem kruczym i mięśniem piersiowym mniejszym. W rejonie tym położona jest także żyła podobojczykowa. Powyżej opisałam najważniejsze struktury, które bierzemy pod uwagę w etiologii TOS. Warto także wiedzieć, że ze splotu ramiennego podążają dalej nerwy, które unerwiają kończynę górną i tułów. W rejonie tym położone są także dwa ważne naczynia: żyła i tętnica pachowa.

Przyczyny zespołu górnego otworu klatki piersiowej

W przypadku TOS dużo częściej mamy do czynienia z uciskiem struktur nerwowych. Tylko 10-15% pacjentów ma problemy naczyniowe. Możemy także spotkać sytuacje, gdzie problemem są zarówno struktury naczyniowe, jak i nerwowe. U 60-80% pacjentów do ucisku dochodzi w obrębie mięśni pochyłych, co ma związek głównie z ich osłabieniem i sztywnieniem, rzadziej z odmienną budową anatomiczną. U części do ucisku dochodzi pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem lub pod wyrostkiem kruczym. To jednak nie wszystko. Jak przeczytacie poniżej, wyróżniamy bardzo wiele przyczyn TOS związanych zarówno z wrodzonymi anomaliami anatomicznymi, jak i zaburzeniami biomechanicznymi, gdzie ustawienie elementów kostnych lub napięcie pewnych tkanek ma wpływ na pojawienie się ucisku.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) najczęściej ma związek z zaburzeniami biomechanicznymi, w wyniku których dochodzi do ucisku struktur nerwowych lub/i naczyniowych. Bezpośrednią przyczyną niejednokrotnie jest obniżenie położenia łopatki i obojczyka, które powoduje zaciśnięcie struktur znajdujących się poniżej. Problem z ustawieniem łopatki może pojawić się po urazach, niemniej jednak dużą rolę odgrywają tu zaburzenia posturalne i nasze nawyki ruchowe.

W etiologii TOS Dużą rolę odgrywa także siedzący tryb życia, czyli jeden z problemów współczesnego świata. Długotrwałe siedzenie w pozycji zwieszonej powoduje opuszczenie barków oraz osłabienie mięśni pochyłych. W wyniku osłabienia mięśnie stają się sztywniejsze, mogą zatem powodować ucisk splotu ramiennego. Co więcej, mięśnie pochyle unoszą pierwsze zebro. Ich usztywnienie może powodować zatem także ucisk pomiędzy pierwszym żebrem a obojczykiem. To samo dotyczy dysfunkcji mięśnia czworobocznego grzbietu, którego osłabienie wywołuje lawinowo nieprawidłowe napięcie mięśni kończyny górnej. Siedzący tryb życia i brak dodatkowej aktywności fizycznej wpływa nie tylko na ustawienie odcinka szyjnego. Oceniając pacjenta, widzimy także często tyłopochylenie miednicy. Takie ustawienie zaburza funkcję oddychania poprzez nieprawidłową pracę przepony, a także niewłaściwą aktywację mięśni brzucha. Korekcja postawy w TOS musi zatem uwzględniać wszystkie te elementy.

W wyniku różnorodnych czynników może dochodzić do usztywnienia nie tylko mięśni pochyłych, ale także innych tkanek miękkich, które doprowadzają do zaburzeń ruchomości przejścia szyjno-piersiowego oraz ruchomości pierwszego żebra. Obniżenie pierwszego żebra może być także wynikiem przykurczu mięśnia podobojczykowego, który zwęża tym samym przestrzeń dla żyły podobojczykowej. U wielu pacjentów praca manualna nad tym obszarem przenosi zatem dużą poprawę.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) może być związany ze stresem, który upośledza prawidłowe oddychanie. Ma zatem wpływ na biomechanikę klatki piersiowej. U pacjentów dochodzi do zaburzenia funkcji unoszenia pierwszego żebra i obojczyka podczas oddychania. Problem może pojawić się także po złamaniach np. obojczyka czy urazach komunikacyjnych np. urazie typu whiplash. Złamania mogą doprowadzić do deformacji kostnych i bezpośredniego ucisku struktur nerwowo-naczyniowych.

Musimy zwracać uwagę także na budowę anatomiczną. Bezpośrednią przyczyną TOS może być żebro szyjne, wydłużenie wyrostka poprzecznego siódmego kręgu szyjnego lub pewne anomalie anatomiczne mięśni pochyłych. U części pacjentów występuje także odmienna budowa splotu ramiennego oraz dodatkowe pasma łącznotkankowe odchodzące od wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych, co może powodować konfliktowanie nerwów. W rzadszych przypadkach powodem są zmiany rozrostowe lub ucisk pasma łącznotkankowych dzielące przestrzeń nad osklepkiem opłucnej.

W przypadku objawów związanych z tętnicami podobojczykowymi warto także zwrócić uwagę na inne choroby, które mogą prowadzić do niedrożności. Oczywiście jej niedrożność może wynikać z wielu dysfunkcji np. zmian miażdżycowych lub zakrzepowych. Kiedy tętnica jest uciskana, krew może nie docierać do mózgu w odpowiedniej ilości. W literaturze opisywany jest także inny mechanizm. Krew, która nie może przedostać się do kończyny górnej, trafia do głowy przez tętnice szyjne i kręgowe, co doprowadza do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Pacjenci doświadczają zatem objawów, które dotyczą nie tylko kończyny górnej i szyi, ale także w obszarach głowy.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS)- objawy

Pacjenci bardzo różnie prezentują swoje objawy, a tak naprawdę każdy z nich w nieco odmienny sposób. Dolegliwości w wyniku TOS pojawiają się w pewnych pozycjach. Do większego ucisku dochodzi, kiedy kończyna górna jest uniesiona, dlatego część pacjentów największe dolegliwości odczuwa w momencie pracy z rękami nad głową. U niektórych objawy może wywołać także rotacja lub wyprost z rotacją odcinka szyjnego. Dolegliwości nasilają się także podczas obciążenia kończyny górnej lub w czasie długotrwałej pozycji statycznej;

Typowe objawy TOS:

Typ neurogenny:

• ból i parestezje (drętwienia, mrowienia, zaburzenia czucia) kończyny górnej;
• osłabienie kończyny górnej (głównie w pozycji uniesienia rąk ponad głowę);
• ból okolicy odcinka szyjnego, barku, klatki piersiowej, ból międzyłopatkowy, w zaawansowanej formie także bóle twarzy;
• objawy dysautonomii np. dreszcze, objaw Reyno, zimne ręce i barki, pieczenie, kaszel, czkawka, przyśpieszony puls, ważnienie wyschniętego gardła, zatkanie uszu, szumy uszne, pieczenie jeżyka;
• problemy oddechowe;
• uczucie guli w gardle;
• zawroty głowy;
• migreny (zazwyczaj jednostronne), ból okolicy podpotylicznej;

Typ naczyniowy:

• bóle głowy, migreny:
• zmęczenie, mgła mózgowa, problemy z koncentracją;
• niedokrwienie kończyn górnych, zmiana kolorytu skóry;
• puchnięcie kończyn górnych;
• wzrost ciśnienia śródczaszkowego, które objawia się np. bólami głowy, zaburzeniem widzenia, zmęczeniem, uczuciem mgły mózgowej. W skrajnych przypadkach może dochodzić nawet do wymiotów, omdleń i napadów padaczkowych.

Jak widzicie, TOS może powodować bardzo wiele objawów, które są zależne głównie od uciśniętych struktur. Niektórzy pacjenci odczuwają wyłącznie drętwienie kończyny górnej. U innych pojawia się wiele niespecyficznych objawów, co niewątpliwie utrudnia postawienie diagnozy.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS) – diagnostyka

Badanie kliniczne

Diagnostyka TOS to temat bardzo istotny. Z moich obserwacji wynika, że wiedza na ten temat wciąż jest niedostateczna. Trafiają do nas pacjenci z całą teczką badań, które nie wykazują znacznych odstępstw od normy. Nic dziwnego. TOS wymaga wykonania konkretnego badania klinicznego, czyli testów, które wykonujemy podczas wizyty pacjenta. Badanie kliniczne jest podstawą i to na podstawie jego wyników należy zdecydować o dalszych badaniach obrazowych. W przypadku problemów funkcjonalnych możemy spotkać także sytuację, gdzie żadne badanie obrazowe nie pokaże zaburzenia, a diagnoza zostanie postawiona tylko i wyłącznie na podstawie testów klinicznych.

W diagnostyce, po pierwsze, przeprowadzamy test Edena. Podczas badania opuszczamy biernie barki pacjenta i przez 30 sek obserwujemy dolegliwości pacjenta. W czasie testu możemy także zbadań puls pacjenta. Pomocny jest diagnostyce jest także test Roosa. W celu przeprowadzenia testu pacjent ustawia kończyny górne jak na poniższym zdjęciu, następnie wykonuje szybki naprzemienne otwieranie i zamykanie dłoni przez 3 minuty lub krócej do pojawienia się objawów.

W czasie badania wykorzystujemy także test Adsona, który polega na porównaniu pulsu na tętnicy promieniowej w ustawieniu kończyny górnej w wyproście i lekkich odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej z głową w pozycji neutralnej, a następnie w rotacji odcinka szyjnego w stronę badanej kończyny i wyproście. Dodatkowo wykonujemy także test odbarczenia przestrzeni podbarkowej, badanie palpacyjne mięśni, splotu ramiennego oraz badanie siły mięśniowej. Warto także dodać, że w przypadku TOS mogą pojawić się także objawy neurologiczne np. wygórowanie odruchów ścięgnistych czy objaw Hoffmana. W celu klinicznej oceny ucisku tętnicy podobojczykowej wykonujemy test utrzymywania rąk w górze i obserwacji kolorytu kończyn górnych. Niewydolność naczyniowa może także być prowokowana przez pozycje odcinka szyjnego, co także możemy sprawdzić w czasie badania klinicznego

Wykluczenie innych chorób i dysfunkcji

W czasie diagnostyki w kierunku TOS należy wykluczyć inne choroby i dysfunkcje, które mogą wpływać na ucisk struktur nerwowo-naczyniowych. Ze względu na niespecyficzne objawy TOS można pomylić z innymi schorzeniami. W czasie badania należy wykluczyć ucisk struktur nerwowych na obwodzie, a także w okolicy odcinka szyjnego. W przypadku problemów naczyniowych zawsze należy brać pod uwagę zmiany miażdżycowe i zakrzepowe, a także mniej znane dysfunkcje np. niestabilność czaszkowo-szyjną, zespół żyły szyjnej, czy zespół Eagle’a.

Zespół górnego otworu klatki piersiowej- badania obrazowe

Niestety badania obrazowe nie zawsze uwidaczniają potencjalne źródło TOS, szczególnie jeżeli mamy do czynienia z zaburzeniami funkcjonalnymi związanymi np. z ustawieniem łopatki czy napięciem mięśni pochyłych. Tomografia, czy RTG może wykluczyć zmiany w odcinku szyjnym, pewne anomalie kostne, czy rzadkie zmiany rozrostowe. U części pacjentów są zatem niezbędne. MRI może pokazać także anomalie czy zanik mięśni pochyłych, niestety zazwyczaj sam ucisk splotu w obrębie mięśni nie jest widoczny. Tak jak mogliście przeczytać wcześniej, TOS jest zależny od pozycji kończyny górnej, barku czy odcinka szyjnego, dlatego badania musiałyby być wykonane w konkretnym ustawieniu.

Dużo łatwiej zdiagnozować TOS naczyniowy, a główną rolę odgrywa tu badanie USG Doppler. Co ważne, musi być wykonane przez lekarza specjalizującego się w tego typu dysfunkcjach, ponieważ podczas badania należy uwzględnić ustawienie kończyny górnej, barku i odcinka szyi. W pozycji statycznej ucisk zazwyczaj nie jest dostrzegalny.

W sytuacji, gdy podejrzewamy ucisk naczynia w obrębie głowy szyi lub górnego otworu klatki piersiowej, nie wiemy jednak, skąd dokładnie pochodzą objawy, lekarz może zdecydować o wykonaniu MRI lub TK z kontrastem. Biorąc pod uwagę fakt, że w TOS osłabiony przepływ ujawnia się w konkretnych pozycjach kończyny górnej lub szyi, badania z kontrastem także powinny być wykonane w specyficznym położeniu. Znalazłam także doniesienia mówiące, że kontrast powinien być podany do żyły udowej. Niestety zaburzenie rzadko jest widoczne także w badaniu elektromiograficznym nerwów (EMG). Jego wynik także może zależeć od pozycji kończyny górnej, barku czy szyi. Badanie to zalecamy głównie w celu wykluczenia innych dysfunkcji.

Zwiększenie objawów TOS po ćwiczeniach rozciągających odcinek szyjny

Na koniec chciałam poruszyć jedną ważną kwestię, o której napiszę więcej w kolejnym artykule. Jeżeli macie stwierdzony zespół górnego otworu klatki piersiowej, rozciąganie mięśnia czworobocznego grzbietu, czyli ćwiczenie, które zalecane jest praktycznie wszędzie w Internecie, nie jest najlepszym pomysłem. U części pacjentów bezpośrednio po rozciąganiu pojawiają się dolegliwości. Inni czują się lepiej bezpośrednio po, niestety po dłużej chwili problem może ulec nasileniu. Terapia oparta tylko na technikach tkanek miękkich, czyli rozluźnianiu mięśni nie jest skutecznym sposobem na stałe pozbycie się dolegliwości. U wielu pacjentów na badaniach obrazowych można zauważyć artrofię, czyli zanik mięśni pochyłych. Rozciąganie ekstremalnie słabych mięśni nie ma żadnego sensu, jest wręcz niebezpieczne! Więcej na temat rehabilitacji napiszę w kolejnym artykule.