Ból biodra pojawiający się po stronie bocznej to dolegliwość trudna zarówno w diagnostyce, jak i w leczeniu. Pomimo że już kilka lat temu pojawiło się wiele publikacji na temat przyczyn i mechanizmów powstawania bólu w tym rejonie, wciąż mówimy tylko o zapaleniu kaletki krętarzowej. Tak naprawdę w większości przypadków zapalenie kaletki jest tylko dodatkiem, a głównym problemem są zmiany degeneracyjne ścięgien mięśni pośladkowych przyczepiających się w tej okolicy. Niestety taka diagnoza zmienia całkowicie sposób postępowania i leczenie tej okolicy.
Zacznijmy od tego, że słowo biodro kojarzy nam się ze stawem biodrowym. Co dla wielu pacjentów jest zaskoczeniem, sam staw biodrowy rzadko jednak powoduje ból strony bocznej. Najczęściej wywołuje ból pachwiny, szczególnie w początkowym etapie choroby np. w przypadku zmian zwyrodnieniowych stawu lub uszkodzenia obrąbka stawowego. Idąc dalej, ból pachwiny to oczywiście nie tylko staw biodrowy. To także m.in. uszkodzenie mięśni przywodzicieli, podrażnienia nerwów np. nerwu udowego, niestabilność spojenia łonowego i wiele innych schorzeń także pozaortopedycznych.
Ból biodra po stronie bocznej może także lokalizować się nieco wyżej w okolicy talerza biodrowego. Dolegliwości w tym rejonie często wynikają z podrażnienia kręgosłupa lędźwiowego. Dzieje się tak, ponieważ nerwy wychodzące z poszczególnych segmentów kręgosłupa, podążają do różnych części ciała. Czwarty i piąty nerw rdzeniowy wychodzący z kręgosłupa lędźwiowego (tzw. L4 i L5) unerwiają skórę właśnie w okolicach talerza biodrowego. W momencie pojawienia się stanu zapalnego, najczęściej będącego wynikiem dyskopatii, dochodzi do podrażnienia korzeni nerwowych i pojawienia się bólu. U niektórych pacjentów ból talerza biodrowego może mieć także podłoże mięśniowe.
Kolejny obszar to boczna strona biodra, poniżej talerza biodrowego, tzw. krętarz- to właśnie na nim się dziś skupimy. Krętarz to nic innego jak wyniosłość kostna po boczno-górnej stronie kości udowej. Ma on także swoją kaletkę, która oddziela kość od ścięgien, tworząc pewnego rodzaju zabezpieczenie. Ból tej okolicy określany jest wieloma nazwami tj.: ból krętarza, zapalenie krętarza, ból kaletki krętarzowej, zapalenie przyczepów mięśni pośladkowych, tendinopatia mięśni pośladkowych. Dlaczego? Ponieważ teoretycznie przyczyną bólu tego obszaru najczęściej jest kaletka krętarzowa lub ścięgna mięśni pośladkowych przyczepiających się w okolicy krętarza.
Tak naprawdę w okolicy krętarza znajduje się wiele małych kaletek, których występowanie jest zmienne osobniczo. Do niedawna uważano, że to właśnie kaletka jest główną przyczyną bólu tego rejonu. Obecnie wiemy, że dolegliwości częściej są związane z przyczepami mięśni pośladkowych- głównie pośladkowego średniego, które nazywamy tendinopatią. Dlaczego dawniej nie brano pod uwagę ścięgien? Myślę, że w dużej mierze jest to wynik tego co widzimy, a raczej czego nie widzimy w badaniach obrazowych. Zmiany w kaletce są dużo lepiej widoczne w popularnych badaniach obrazowych tj. USG czy MRI. Jeśli chodzi o ścięgna, zmiany przewlekłe bardzo często nie są widoczne w żadnych badaniach. Wiele struktur naszego ciała “choruje” tylko na obrazku, a tak naprawdę nie jest przyczyną bólu. Zachęcam do zapoznania się z moim wcześniejszym artykułem, w którym dokładniej opisuje to zjawisko. Pacjent może odczuwać silne dolegliwości ścięgien pomimo jakichkolwiek cech patologii w obrazie. Warto także dodać, że zmiany zapalne kaletki mogą towarzyszyć chorobie ścięgien i taką sytuację często spotykamy u naszych pacjentów. Mamy do czynienia jednocześnie z zapaleniem kaletki i zmianami w ścięgnach.
No dobrze. Wiemy, że kaletka i ścięgna są główną przyczyną dolegliwości bocznej strony biodra. Niestety to nie wszystko. W niektórych przypadkach ból w tym obszarze może promieniować ze stawu biodrowego np. w przypadku konfliktu udowo-panewkowego lub w innych dysfunkcjach stawu, które wywołują ograniczenie ruchomości stawu.
Choroby ścięgien kojarzą nam się głównie ze sportowcami. Tendinopatia mięśni pośladkowych rzeczywiście dotyczy głównie osób aktywnych np. biegaczy. Jeśli miałabym jednak podsumować wszystkich pacjentów, których spotkałam z bólem bocznej strony biodra w pracy zawodowej, 80% z nich to osoby nieaktywne fizycznie, prowadzące siedzący tryb życia. Dużo częściej dolegliwości dotyczą kobiet po 45-50 roku życia, czyli w okresie pomenopauzalnym. Badania pokazują, że aż 1 na 4 kobiet w tym wieku w jakimś momencie doświadcza bólu. Więcej na temat związku bólu kończyn dolnych z menopauzą przeczytacie w moim kolejnym artykule.
Tendinopatia mięśni pośladkowych często dotyczy kobiet głównie z dwóch przyczyn. Po pierwsze, odmienna budowa miednicy i stawu biodrowego u kobiet wpływa na większe obciążenie ścięgien mięśni pośladkowych. W badaniach anatomicznych zauważono, że przyczep mięśnia pośladkowego średniego na kości udowej kobiet jest węższy niż u mężczyzn. Kobiety mają także relatywnie mniejszy tzw. kąt szyjkowo-trzonowy, co jest związany z szerszą miednicą. Oczywiście są to pojęcia dość skomplikowane dla osób niezwiązanych z ortopedią i nie będziemy wnikać w szczegóły. Musimy tylko wiedzieć, że wszystkie powyższe elementy wpływają na większe siły rozciągające ścięgno mięśnia pośladkowego średniego w czasie jego pracy, i co za tym idzie, mogą się przyczynić do jego degeneracji.
Po drugie, najprawdopodobniej istotny jest tu także aspekt hormonalny. Jak pisałam wcześniej, ból biodra najczęściej pojawia się w okresie po menopauzie. Zauważono, że kobiety w tym wieku generalnie mają zmiany w ścięgnach i mięśniach, co spowodowane jest zmiana stężenia estrogenów i produkcją kolagenu.
Wiemy, że ścięgna nie lubią zarówno przeciążenia, jak i braku aktywności. Obie te sytuacje mogą wpłynąć na pojawienie się zmian degeneracyjnych w ich wnętrzu. Dlatego z jednej strony może spotkać pacjentów aktywnych fizycznie, z drugiej prowadzących siedzący tryb życia. Z moich obserwacji wynika, że ten drugi czynniki jest tutaj istotniejszy, a siedzenie ma ogromny wpływ na zmiany degeneracyjne mięśni pośladkowych.
Jeśli weźmiemy pod uwagę badania naukowe, to wszystkie bezsprzecznie pokazują, że ból biodra w okolicy krętarza ma związek z osłabieniem mięśni pośladkowych i słabszą kontrolą miednicy w płaszczyźnie czołowej. W takiej sytuacji nasza miednica ma tendencje do opadania po jednej stronie w czasie, gdy stoimy na jednej nodze. Osobiście podchodzę trochę z dystansem do tego typu doniesień. Pytanie co było pierwsze. Osłabienie mięśni a potem tendinopatia, czy najpierw tendinopatia a potem osłabienie. Wyobraźmy sobie, że od wielu miesięcy boli nas biodro. W wyniku inhibicji bólowej dochodzi do osłabienia mięśni. Jeśli cierpimy przez kilka tygodni miesięcy, nasz chód staje się niesymetryczny. Funkcjonujemy tak, aby jak najmniej używać bolesnych ścięgien. Co więcej, mamy tu do czynienia z pewnymi reakcjami na poziomie układu nerwowego, które zmniejszają aktywność mięśni danej okolicy. Jeśli więc mięśnie osłabiają się w wyniku dolegliwości bólowych, stabilność miednicy także zostaje zachwiana. Zwróćmy uwagę, że nigdy nie wiemy, co tak naprawdę było pierwsze. Czy przed pojawieniem się bólu nasze mięśnie były osłabione? Czy ból spowodował osłabienie mięśni? Bez względu na wszystko, ćwiczenia mięśni pośladkowych są skuteczną formą leczenia ścięgien, o czym powiem dokładniej w kolejnym artykule. Inne zaburzenia biomechaniczne mogące mieść wpływ na ból biodra to pochylanie tułowia po jednej stronie lub tzw. shiftowanie tułowia.
Zauważono także, że ból biodra po bocznej stronie dotyka częściej osoby, które w czasie aktywności lub codziennego funkcjonowania częściej przyjmują pozycję przywiedzenia stawu biodrowego. W takich sytuacjach dochodzi do naprężenia pasma biodrowo-piszczelowego, które uciska krętarz i tkanki położone w jego rejonie. Zwróćcie uwagę na ilustracje poniżej, które przedstawiają popularne pozycje i ćwiczenia z przywiedzeniem stawu biodrowego: siedzenie ze skrzyżowanymi nogami, krzyżowanie nóg w czasie stania, czy zaburzona kontrola kolana, czyli uciekanie kolana do środka np. w czasie przysiadu. Co więcej, napięcie w tym rejonie wprowadzamy podczas popularnego ćwiczenia rozciągającego pośladek. Pamiętajmy, aby unikać poniższych pozycji w czasie rehabilitacji zarówno ściegien mięśni posladkowych. jak i kaletki krętarzowej.
Jeśli cierpicie z powodu bólu bocznej strony biodra, po pierwsze musicie udać się do ortopedy, który przeprowadzi wywiad i badanie. Następnie zostaniecie skierowani na badania. Naukowcy spierają się, które z badań USG czy MRI (rezonans magnetyczny) jest skuteczniejsze w ocenie tendinopatii mięśni pośladkowych i obrazowaniu kaletki. W praktyce jest różnie. Rezonans pozwala na ocenę całego stawu biodrowego, co u części pacjentów jest bardzo korzystne. USG lepiej obrazuje tkanki miękki i jest dobre w pokazywaniu płynu w kaletce. A co z popularnym RTG? Na pewno RTG pomoże wykluczyć inne patologie związane ze strukturami kostnymi, niestety nie wykaże przyczyn związanych z kaletką i ścięgnami- poza zwapnieniami.
Leczenie bólu krętarza to niełatwe zadanie. Obserwując sytuacje w Polsce, mogę śmiało powiedzieć, że nie mamy wypracowanego schematu leczenia i tak naprawdę każdy lekarz ma inny pomysł na postępowanie w przypadku tego schorzenia. Najprostszym i najszybszym sposobem powszechnie stosowanym w Polsce jest podawanie sterydu do przestrzeni kaletki krętarzowej. Tak jak pisałam wcześniej, w większości przypadków podstawowym problemem są ścięgna mięśni pośladkowych, dlatego steryd tak naprawdę rzadko przynosi długotrwałą poprawę. Część pacjentów czuje krótkotrwałą ulgę, ale po kilku miesiącach dolegliwości wracają. Nie są to tylko moje spostrzeżenia. Problem ten został także pokazany w badaniach naukowych.
Możecie się spotkać z zaleceniami stretchingu pasma biodrowo-piszczelowego. Niestety wg najnowszych zaleceń tego typu ćwiczenia są zabronione. W trakcie takich ćwiczeń przyjmujemy pozycję przywiedzioną biodra, która wywołuje nadmierne naprężenia w tym rejonie. Polscy lekarze bardzo często polecają także zabiegi fizykoterapeutyczne tj. laser, pole magnetyczne, które praktycznie nie przynoszą żadnych pozytywnych zmian w zmianach degeneracyjnych ścięgien. Jeśli miałabym wybrać zabiegi, które mogą w jakiś sposób pomóc, to z pewnością jest to fala uderzeniowa.
Badania przeprowadzone w 2018r przez dr Mellor pokazały, że kluczem w leczeniu tendinopatii mięśni pośladkowych jest po pierwsze unikanie pozycji przeciążających biodro, czyli pozycji przywiedzionej stawu biodrowego. Drugi element to ćwiczenia mięśni pośladkowych. Więcej informacji na temat rehabilitacji znajdziecie w moim kolejnym artykule.
3 odpowiedzi
Witam ja cierpię na to już lata ale dopiero 2 miesiące temu zdiagnozowano tendinopatie tak naprawdę nie ma leczenia a rehabilitacja nie pomaga tylko leki przeciwbólowe i to bardzo silne leki
Brałam tez zastrzyki (sterydy)
I te bez zmian mam 41 lat a przez ta horobe czuje się jak staruszka
super artykuł, dzięki bardzo 🙂
Właśnie wróciłam z izby przyjęć oddziału ortopedycznego. Mam 55 lat, menopauza trwa, kilka dni temu biegałam z psami nad morzem, a wczoraj ciągnęłam lewą nogę za sobą i odczuwałam ogromny ból poniżej biodra. Lekarz od razu stwierdził , że to krętarz, ale wyszłam ze szpitala tylko z lekami przeciwbólowymi i stwierdzeniem, że w poradni ortopedycznej dalszą diagnostyka. Zauważyłam, że opada mi lewe biodro. Jak się rehabilitować.