Guzki Schmorla- co to takiego?

Uszkodzony dysk zazwyczaj wylewa się w stronę tylną i boczną, tworząc tzw. przepukliny. A co dzieje się w przypadku, gdy fragment dysku przedostanie się do góry lub do dołu w stronę trzonu kręgu- tak jak na poniższym zdjęciu? W takiej sytuacji powstanie guzek Schmorla, inaczej nazywany przepukliną śródkostną lub dotrzonową.

Guzki Schmorla zwykle umiejscawiają się w przejściu piersiowo-lędźwiowym, czyli w dolnych kręgach piersiowych lub górnych lędźwiowych. Możemy spotkać je również na innych obszarach odcinka piersiowego, rzadziej także lędźwiowego. Okazuje się, że guzki Schmorla są bardzo powszechne u ludzi. Występują nawet u co 2-3 osoby, częściej u mężczyzn. Dlaczego? Jest to prawdopodobnie związane z czynnikami genetycznymi oraz częstszymi urazami i przeciążeniami kręgosłupa u młodych mężczyzn, o czym więcej przeczytacie za chwilę. Co ciekawe, większość z nas nie zdaje sobie sprawy z ich obecności z jednej prostej przyczyny; guzki Schmorla rzadko wywołują ból. Rzadko, co oczywiście nie wyklucza, że taka sytuacja może mieć miejsce. Warto o tym pamiętać w przypadku diagnostyki dolegliwości bólowych kręgosłupa.

Guzki Schmorla- jak powstają?

Na pewno zastanawiacie się, dlaczego guzki Schmorla pojawiają się głównie w przejściu piersiowo-lędźwiowym? Prawdopodobnie jest to związane z charakterystyczną budową tego obszaru, która powoduje, że działają tu dość duże siły osiowe (pionowe). Przejście pomiędzy odcinkiem piersiowym i lędźwiowym to obszar, w którym mamy możliwość stosunkowo dużej rotacji kręgosłupa. Co więcej, oś rotacji położona jest od przodu kręgów, a wysokość dysków jest niższa w stosunku do wysokości kręgu. Wszystkie te elementy powodują, że dużo szybciej dojdzie tu do uszkodzenia blaszek granicznych kręgów i uwypuklenia dysku w kierunku górnym lub dolnym.

Występowanie guzków Schmorla tłumaczy się także kwestiami związanymi z ewolucją człowieka. W procesie ewolucji stanęliśmy na nogi. Niestety nie wszystkie elementy naszego narządu ruchu przystosowały się do dwunożnego przemieszczania się, w czasie którego na kręgosłup działają większe siły pionowe. Możliwe, że to właśnie dlatego u większości ludzi dochodzi do niewielkich uwypukleń dysków w stronę górną lub dolną.

Istnieje wiele teorii na temat przyczyn powstawania guzków Schmorla. Większość badaczy uważa, że najczęściej powstają one w okresie wzrostu szkieletu i mają związek z zaburzeniami rozwojowymi kręgu. Inni przychylają się bardziej ku teoriom, które wiążą występowanie guzków Schmorla z urazami i procesami degeneracyjnymi kręgosłupa. Jaka jest prawda? Za pewne guzki Schmorla mogą powstawać w wyniku różnorodnych procesów. Poniżej znajdziecie podsumowanie najczęstszych przyczyn.

Uszkodzenie blaszki granicznej kręgu

No dobrze. Wiemy, że guzki Schmorla mają związek z siłami osiowymi działającymi na kręgosłup, które powodują uszkodzenie dysku. Aby jednak dysk przedostał się w stronę trzonu kręgu, musi dojść do uszkodzenia płytki (blaszki) granicznej, która została zaznaczona na poniższym zdjęciu. Jest to fragment chrzęstny kości kręgu, który styka się z dyskiem. Zachęcam także do obejrzenia krótkiego filmu poniżej, który obrazuje, jak wygląda jej uszkodzenie.

Dysk, który uwypukla się w stronę trzonu kręgu, zostawia na kości charakterystyczne wgłębienie, które zostało pokazane na poniższym zdjęciu.

No dobrze, a jakie czynniki doprowadzają do uszkodzenia płytki granicznej? Dlaczego u niektórych osób obserwujemy liczne guzki Schmorla a u innych nie? Okazuje się, że główną rolę grają tu czynniki genetyczne. Niektórzy z nas mogą mieć po prostu słabszą strukturę płytki granicznej, co predysponuje do jej przerwania. Genetyczne uwarunkowania mogą także doprowadzać do zaburzeń rozwojowych płytek granicznych, co obserwujemy m.in. w chorobie Scheuermanna, inaczej zwanej kifozą młodzieńczą. Choroba polega na nieprawidłowym wzrastaniu przedniej i tylnej części kręgu, co doprowadza do klinowatego jego kształtu. Pacjenci z chorobą Scheuermanna często mają zwiększoną kifozą piersiową, czyli zaokrąglone plecy. W wyniku zniekształcenia kręgosłupa i zwiększenia jego sztywności dochodzi do nieprawidłowych sił działających na wnętrze dysku, co doprowadza do pojawienia się guzków Schmorla. Pełna patogeneza Scheuermanna nie została wyjaśniona, jednakże prawdopodobnie czynnik genetyczny odrywa tu główną rolę.

Nadmierne obciążenia kręgosłupa i urazy

Guzki Schmorla mogą pojawić się także w wyniku nadmiernych obciążeń kręgosłupa w okresie wzrostu kostnego kręgosłupa. Okres wzrostu to szczególny czas, gdzie szkielet człowieka jest dużo bardziej narażony na uszkodzenia. Co ciekawe, u dzieci i młodzieży trenującej wyczynowo sporty dużo częściej obserwujemy kontuzje związane z tkanką kostną. Jedną z nich są właśnie złamania czy uszkodzenia w obrębie płytek granicznych kręgów. Do takich urazów częściej dochodzi w sportach, gdzie kręgosłup pracuje w dużym zakresie ruchu np. w gimnastyce czy sportach walki. Guzki Schmorla mogą pojawić się w następstwie zbyt obciążającego treningu siłowego lub u dzieci wykonujących ciężką pracę fizyczną w okresie wzrostu.

Zbyt wczesna specjalizacja sportowa, mocne obciążenia i brak treningu ogólnorozwojowego, to główne czynniki doprowadzające do urazów kostnych u młodych zawodników. Bardzo ważne w sporcie dzieci i młodzieży jest zatem stopniowe wprowadzanie obciążeń oraz łączenie ćwiczeń specjalistycznych z ogólnorozwojowymi.

Uszkodzenie blaszki granicznej i uwypuklenie dysku w stronę trzonu kręgu może mieć miejsce podczas urazu kręgosłupa, szczególnie jeżeli podczas zdarzenia zadziała duża siła osiowa. Tak może zdarzyć się w momencie upadku z wysokości, czy w czasie urazu komunikacyjnego. W przypadku młodych osób do urazu blaszki granicznej lub dysku, które doprowadzają dalej do powstania guzka, może dojść w czasie upadku  lub nagłego przegięcia kręgosłupa. Takie zdarzenie niejednokrotnie ma miejsce podczas uprawiania sportu np. sportów walki, gier zespołowych, gimnastyki. W przypadku pacjentów starszych z osłabioną strukturą tkanki kostnej do urazu blaszki granicznej może dojść w czasie z pozoru niewinnych urazów. A w zaawansowanej chorobie nawet podczas kichnięcia czy wypróżniania.

Inne czynniki wpływające na uszkodzenie blaszek granicznych kręgów

Czynniki genetyczne, urazy, choroba Scheuermanna i inne zaburzenia okresu wzrostu, to główne czynniki doprowadzające do powstania guzków Schmorla. Niestety niejedyne. Istnieje także szereg innych czynników, które wtórnie mogą doprowadzić do osłabienia blaszki granicznej kręgu. Guzki Schmorla mogą pojawiać się w wyniku zmian degeneracyjnych kręgosłupa, do których dochodzi wraz z wiekiem. Mogą także być konsekwencją chorób metabolicznych, nadczynność przytarczyc, niedobory witaminy D, infekcji, czy choroby Pageta. Okazuje się, że guzki Schmorla pojawiają się bardzo często u pacjentów z osteoporozą, która dotyka najczęściej osoby starsze. Badania naukowe pokazują także, że mniejsza gęstość kości u osób młodszych także jest pewnym czynnikiem predysponującym do pojawienia się guzków Schmorla.

Czy guzki Schmorla mogą powodować ból?

Guzek Schmorla teoretycznie może być źródłem bólu, nie są to jednak sytuacje częste. Większość tego typu zmian występuje bezobjawowo. U niektórych pacjentów okresowo w okolicy guzka może pojawiać się obrzęk i stan zapalny. Niestety w takiej sytuacji nigdy nie jesteśmy pewni, czy źródłem bólu jest sam guzek, czy może uszkodzona płytka graniczna i przylegający zewnętrzny fragment dysku. Wszystkie te struktury są unerwione i mogę być źródłem dolegliwości. Niestety badania obrazowe nie są na tyle dokładne, aby rozróżnić, która struktura jest źródłem bólu.

W sytuacji, gdy w okolicy guzka pojawia się stan zapalny, mówimy o aktywnym guzku Schmorla. Zapalenie może wystąpić w momencie tworzenia się guzka np. bezpośrednio po urazie. Czasem jednak ciężko jest ustalić przyczynę uaktywnienia się bólu guzka. Warto także wspomnieć, że zdarzają się sytuacje, gdzie nieaktywny guzek Schmorla, który powstał wiele lat wcześniej, z bliżej nieokreślonych powodów staje się aktywny i powoduje okresowy ból.

Diagnostyka i leczenie guzków Schmorla?

Zazwyczaj guzki Schmorla znajdujemy przypadkowo na różnorodnych badaniach obrazowych. Możemy dostrzec je na klasycznym zdjęciu RTG, ale dużo bardziej czuły w tym zakresie jest MRI (rezonans magnetyczny). Oczywiście, tak jak już podkreślałam, guzki Schmorla same w sobie nie są czymś niepokojącym. Jeżeli pacjent odczuwa dolegliwości bólowe, a badania pokazują niewielki guzek Schmorla, nie możemy zakładać, że to właśnie on jest źródłem bólu. Guzki Schmorla rzadko bowiem są przyczyną dolegliwości. Podkreślam ten element kolejny raz, ponieważ niejednokrotnie pacjenci zaniepokojeni opisem badań obrazowych.

Jeżeli stan zapalny w okolicy guzka jest nasilony, możemy zaobserwować go na badaniach obrazowych, głównie na MRI. Dla diagnostyków nie są to jednak obrazy łatwe do rozpoznania. Dlaczego? Ponieważ obraz aktywnego stanu zapalnego w okolicy guzka Schmorla może być bardzo podobny do innych poważnych zmian w kręgosłupie; nowotworów, infekcji, zapaleń o innym podłożu, czy złamań w obrębie kości. Z drugiej zaś strony guzki Schmorla w bardzo nielicznych przypadkach pojawiają się w następstwie poważnych chorób, co także warto mieć na uwadze w czasie diagnostyki pacjenta. Zawsze zachęcam zatem pacjentów, żeby takie niejednoznaczne obrazy konsultowali z doświadczonymi radiologami. W celu postawienia końcowej diagnozy niejednokrotnie konieczne jest wykonanie dodatkowych badań obrazowych np. TK czy PET.

Leczenie guzków Schmorla

Niestety nie mamy możliwości pozbycia się guzków Schmorla. Zazwyczaj nie dochodzi także do ich powiększenia. Powinniśmy traktować je jako pewne przypadkowe znalezisko, mogące świadczyć o pewnych wcześniejszych stanach, chorobach kręgosłupa. Jeżeli mamy do czynienia z aktywnym guzkiem Schmorla, czyli stanem zapalnym w jego okolicy, zazwyczaj jest on okresowy, czyli ustępuje pomimo braku leczenia. Możemy spotkać sytuacje, gdzie dolegliwości bólowe trwają dłużej nawet do 4-6 miesięcy, ale w takich sytuacjach możemy zastosować leczenie przeciwzapalne.

Sytuacje, gdzie aktywny guzek Schmorla nie reaguje na leczenie, są niezwykle rzadkie. Muszę przyznać, że ja nigdy w mojej pracy zawodowej nie spotkałam takiej sytuacji. W takich przypadkach istnieje możliwość przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, wykonanie np. wertebroplastyki.