Rehabilitacja po złamaniu kości ramiennej to element niezwykle ważny w całym procesie leczenia. Każdy pacjent leczony zachowawczo, jak i operacyjnie powinien skonsultować swój przypadek z rehabilitantem. Prawidłowo zaplanowany proces fizjoterapii pozwoli na właściwe gojenie kości i przywrócenie pełnej ruchomości stawu.

Złamanie nasady bliższej kości ramiennej- charakterystyka

Zacznijmy od podstaw. Nasada kości ramiennej to obszar położony w okolicy stawu ramiennego. Złamania tej części stanowią aż połowę wszystkich złamań kości ramiennej. Nasada kości ramiennej składa się kilku elementów: głowy kości ramiennej, szyjki anatomicznej, guzka większego lub mniejszego oraz szyjki chirurgicznej. W opisie badań obrazowych dostaniecie informacje, który fragment kości uległ złamaniu.

Złamania nasady bliższej dość często spotykamy u osób starszych. Często są to sytuacje z pozoru niegroźne, a pacjent jest zdziwiony, że doszło do uszkodzenia kości. Niestety u wielu osób starszych często mamy do czynienia z osteooporozą, czyli zmniejszoną gęstością kości.  Co więcej, osoby starsze upadają zazwyczaj na wyprostowaną kończynę górną, a siła całego ciała przenosi się właśnie na nasadę bliższą kości ramiennej. U osób młodszych często takie złamania są związane z uprawianiem sportu.

Stabilne złamanie nasady bliższej kości ramiennej zazwyczaj leczymy zachowawczo, czyli poprzez unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub częściej w specjalnej ortezie. Kończynę górną ustawia się w pozycji przywiedzeniowej na okres 4-6 tygodni. Orteza jest dużo korzystniejszym rozwiązaniem niż gips, ponieważ umożliwia codzienne wprowadzanie ćwiczeń dłoni i łokcia, o czym powiem za chwilę. 🙂 W przypadku wieloodłamowych i niestabilnych złamań konieczny może okazać się zabieg operacyjny. Zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i po zabiegu operacyjnym niezbędna jest rehabilitacja.

Złamanie nasady bliższej kości ramiennej- rehabilitacja

Pełne dochodzenie do sprawności po złamaniu kości ramiennej zazwyczaj trwa kilka miesięcy. Pacjenci po złamaniach nieprzemieszczonych leczonych zachowawczo często odzyskują funkcję kończyny górnej szybciej, aczkolwiek nie ma reguły. Czas wprowadzania poszczególnych działań i ćwiczeń podczas rehabilitacji jest ściśle określony, niemniej jednak każdy pacjent oceniany jest indywidualnie i w razie potrzeby taki plan fizjoterapii jest modyfikowany. W dzisiejszym artykule opisze, jak powinna wyglądać rehabilitacja i na jakie elementy warto zwrócić uwagę. Pamiętajcie, że czas wprowadzania konkretnych działań jest indywidualny i nie powinniście wykonywać ćwiczeń na własną rękę. Ważne, aby zawsze po złamaniu kości ramiennej skontaktować się z rehabilitantem i razem ustalić plan działania. 🙂

Kiedy możliwe jest rozpoczęcie rehabilitacji?

W warunkach polskiej służby zdrowia pacjenci najczęściej trafiają do nas po 4-6 tygodniach po złamaniu czy zabiegu operacyjnym. Nie jest to najlepsze rozwiązanie. Z drugiej strony musimy zrozumieć lekarzy, którzy dają zielona światło, dopiero kiedy kość jest już zagojona. Wcześniejsze wprowadzenie rehabilitacji wymaga współpracy lekarz-fizjoterapeuta, dlatego dla bezpieczeństwa specjaliści niejednokrotnie nie wyrażają zgody na zabiegi przed 4-6 tygodniem.

W idealnych warunkach proces rehabilitacji powinien rozpocząć się w pierwszych tygodniach po urazie czy zabiegu operacyjnym. Już po tygodniu możemy wprowadzić pewne techniki, dzięki którym cały proces rehabilitacji będzie przebiegał szybciej. Jeżeli pacjent rozpocznie spotkania z rehabilitantem dopiero po 4-6 tygodniach, ważne, aby bezpośrednio po złamaniu czy zabiegu dostał wytyczne co do ćwiczeń w domu. O ile pacjenci po zabiegach chirurgicznych niejednokrotnie dostają takie wytyczne, ponieważ spędzają kilka dni w szpitalu, pacjenci leczeni zachowawczo często już takich zaleceń nie otrzymują.

Podsumowując, rehabilitację należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej do 4-6 tygodnia zarówno po leczeniu operacyjnym, jak i w postępowaniu zachowawczym. Niestety pacjenci, którzy korzystają z rehabilitacji NFZ, ze względu na kolejki trafiają na zabiegi dopiero po wielu tygodniach, co utrudnia proces odzyskiwania funkcji kończyny górnej.

Dlaczego wczesne wprowadzenie rehabilitacji jest tak ważne?

Głównym powikłaniem po złamaniu nasady bliższej kości jest ograniczenie ruchomości stawu ramiennego. Dlaczego? Nasada bliższa to obszar kości tworzący staw ramienny. Wszelkie urazy czy złamania w tym rejonie będą skutkowały znacznym ograniczeniem ruchomości. Jest to jak najbardziej naturalna sytuacja. Co więcej, aby złamanie wygoiło się, zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i po operacji, pacjent ma zalecenie noszenia ortezy, Unieruchomienie zewnętrzne jest niezbędne, jednakże ono także dodatkowo wpływa na ograniczenie ruchomości stawu ramiennego.

Na poniższym zdjęciu możecie zobaczyć, jak wygląda standardowa orteza po złamaniu nasady bliższej kości ramiennej. Zwróćcie uwagę, że staw ramienny znajduje się w przywiedzeniu, łokieć jest zgięty, a ruchy dłonią ograniczone. Po kilku tygodniach noszenia ortezy możemy mieć zatem ograniczenia nie tylko w stawie ramiennym, ale także w pozostałych stawach kończyny górnej. Aby zapobiegać przykurczom, już w pierwszych tygodniach zalecamy pacjentowi wykonywanie prostych ćwiczeń dłoni i łokcia. Większość pacjentów może wykonywać tego typu ćwiczenia, niemniej jednak w bardzo poważnych sytuacjach lekarz może zadecydować inaczej.

Złamanie nasady bliższej kości ramiennej- rehabilitacja

Praca nad zakresem ruchu

Terapia manualna

Terapia manualna to bardzo ważny element rehabilitacji po złamaniu kości ramiennej. Takie działania możemy rozpocząć dość wcześnie, bo już w 2 tygodniu po złamaniu czy operacji. Jako pierwsze wprowadzamy techniki tkanek miękkich oraz delikatne mobilizacje łopatki, które pozwolą na szybszy powrót funkcji stawu po zdjęciu ortezy. W pierwszych tygodniach możemy także stosować ruchy bierne w stawie w ograniczonym zakresie. Ruchy bierne wykonuje terapeuta jeszcze w okresie kiedy, pacjent nie może sam ruszać kończyną.

Pamiętajmy, że okres pierwszych 4-6 tygodni jest kluczowy dla gojenia kości. We wskazaniach od lekarza dostaniecie wytyczne co do zakresu ruchu, jaki można wprowadzać w tym czasie. Zazwyczaj do 4-6 tygodnia nie przekraczamy 90 stopni odwiedzenia w stawie ramiennym i 40 stopni rotacji zewnętrznej. Zgięcie zazwyczaj jest kierunkiem, gdzie możemy wprowadzić nieco większy zakres, ale staramy się nie przekraczać 120-140 stopni. Kiedy złamanie jest już wygojone około 5-6 tygodniu zdejmujemy ortezę i rozpoczynamy kluczową pracę nad ruchomością  stawu. W początkowym etapie zakres ruchu może być bardzo ograniczony, a dzięki odpowiednim technikom manualnym większość pacjentów widzi szybki progres.

Ćwiczenia zakresu ruchu

Terapia manualna jest bardzo ważna, ale równie istotne są ćwiczenia zalecone do domu. W przypadku niektórych nieprzemieszczonych złamań leczonych zachowawczo aktywne ruchy zaczynamy wcześniej. Już w drugim tygodniu po złamaniu leczonym zachowawczo, a w 3 po złamaniu leczonym chirurgicznie możemy wprowadzać delikatne ruchy ze wspomaganiem. W tym celu możemy wykorzystać kij, który trzymamy obiema rękoma. Wspomaganiem będzie także suwanie ręki po blacie, wykorzystanie dużej piłki rehabilitacyjnej, bloczka. Dlaczego rozpoczynamy od ruchów wspomaganych? Ponieważ po zdjęciu ortezy kończyna jest zazwyczaj bardzo słaba i wykonanie jakiegokolwiek ruchu jest bardzo trudne. Oczywiście stan każdego z pacjentów jest inny, ale w większości przypadków rozpoczynamy od ruchów wspomaganych w niewielkim zakresie.

Jako pierwszy wprowadzamy ruch zgięcia i rotacji zewnętrznej, w kolejnych tygodniach dodając pozostałe kierunki. Pamiętajmy, że konkretne ćwiczenia, rodzaj wspomagania i kierunki ruchu są dobierane indywidualnie. Jeżeli u pacjenta doszło do pewnych powikłań pooperacyjnych lub np. mamy problem ze zrostem kostnym, możliwe, że ruchy wspomagane wprowadzimy trochę później.

Już w drugim tygodniu rehabilitacji powinniśmy rozpocząć delikatne ćwiczenia mięśni  obręczy barkowej. Jest to niezwykle istotny element, ponieważ wiele miesięcy po złamaniach kości ramiennej u części pacjentów obserwujemy tzw. niewłaściwy rytm łopatkowo-ramienny. Mówiąc prościej, łopatka nie porusza się prawidłowo podczas pracy stawu ramiennego. Proste ćwiczenia obręczy wprowadzone jeszcze na etapie noszenia ortezy pozwolą na szybszy powrót właściwego zakresu ruchu. Pomimo że w Internecie możecie znaleźć mnóstwo tego typu ćwiczeń, nie zalecam wprowadzania ich na własną rękę w pierwszych tygodniach po złamaniu. Bardzo często praca samą łopatką jest na tyle ograniczona bezpośrednio po złamaniu, że podczas wykonywania ćwiczeń pacjent kompensuje ruch np. wyprostem w stawie ramiennym, co nie jest wskazane w początkowym etapie. Ważne, aby nawet tak proste ćwiczenia skorygował fizjoterapeuta.

W pierwszych tygodniach ważne, aby nadmiernie nie forsować ruchomości, nie rozciągać na siłę barku, a także, aby nie ćwiczyć w bólu. U części osób około 4 tygodnia po urazie czy zabiegu zgięcie nie przekroczy jeszcze 90 stopni. U innych w tym czasie zakres ruchu będzie już znacznie większy. Każdy pacjent ma inną budowę stawu, inną budowę kolagenu, w odmienny sposób reaguje na uraz. Każdy będzie zatem w innym tempie dochodził do sprawności. Warto także zwrócić uwagę na jeszcze jedną kwestię. Nawet jeżeli ćwiczenia ze wspomaganiem idą dobrze, staramy się nie przekraczać 140 stopni zgięcia i 40 stopni rotacji zewnętrznej do około 4 tygodnia. Kolejne kierunki ruchu wprowadzamy później. Po 4 tygodniu zarówno u pacjentów leczonych zachowawczo, jak i operacyjnie wprowadzamy coraz więcej ćwiczeń zakresu ruchu. Uczymy się podnosić kończynę górną w różnych pozycjach ciała, ze zwróceniem uwagi na prawidłową pracę łopatki. Sukcesywnie zwiększamy tym samym ruchomość stawu.

Około 6-8 tygodnia pacjent rozpoczyna także proste ćwiczenia rozciągające staw w domu. W początkowym etapie robimy to jednak bardzo delikatnie, a mocniejsze ćwiczenia możemy wprowadzać dopiero po 12 tygodniu.

Podczas ćwiczeń stawu ramiennego zawsze zwracamy uwagę na łopatkę. Większość pacjentów w czasie próby zgięcia kończyny górnej unosi łopatkę do góry. Warto już w początkowym etapie rehabilitacji zwrócić uwagę na ten element  W tym celu zakładamy pacjentowi na bark i łopatkę pas, który pełni rolę stabilizacji. Jest to bardzo ważny element, który pozwala zapobiegać różnym problemom w przyszłości. Pacjenci, którzy ćwiczą nieprawidłowo, często mają problem z prawidłową biomechaniką kończyny górnej. Podczas unoszenia kończyny górnej dochodzi u nich do nadmiernego ruchu łopatki i pracy mięśni, które w normalnych warunkach pracować nie powinny. Po latach pacjent może skarżyć się zatem na bóle okolicy łopatki, barku i szyi.

Ćwiczenia wzmacniające

W trakcie rehabilitacji wprowadzamy także różnorodne ćwiczenia wzmacniające kończynę górną. Co ważne, nie powinniśmy wprowadzać znacznych obciążeń w początkowym etapie terapii. Niektórzy pacjenci jeszcze w trakcie dużego ograniczenia ruchomości wykonują ćwiczenia ze znacznym obciążeniem, co u wielu powoduje ból i utrudnia proces rehabilitacji. Obciążenia muszą być wprowadzane stopniowo i indywidualnie. W początkowym etapie, kiedy kończyna górna jest jeszcze bardzo osłabiona, próba wykonania podstawowych ruchów jest dla mięśni wyzwaniem.

Wzmacnianie stawu ramiennego rozpoczynamy od ćwiczeń izometrycznych po około 3-4 tygodniach po złamaniu. Na początku wprowadzamy ćwiczenia izometryczne rotatorów zewnętrznych i zginaczy stawu ramiennego. W kolejnych tygodniach wprowadzamy coraz więcej różnorodnych ćwiczeń wzmacniających inne partie mięśniowe. Zwracamy uwagę także na mięsień zębaty przedni, który zazwyczaj jest znacznie osłabiony u pacjentów. Dodatkowo wzmacniamy mięśnie tułowia i szyi.  Po około 8- 12 tygodniach rozpoczynamy ćwiczenia z gumami theraband.  Zaawansowane ćwiczenia przygotowujące do powrotu do pełnej aktywności wprowadzamy po 12 tygodniu. Powyższe założenia są oczywiście bardzo ogólne, a proces wzmacniania kończyny górnej po złamaniu przebiega indywidualnie.

Fizykoterapia

Wielu pacjentów ma zalecenie uczęszczania na zabiegi fizykoterapeutyczne np. pole magnetyczne, laser, krioterapia czy prądy. Czy tego typu działania są konieczne? Wszystko zależy od przypadku. W sytuacji znacznego obrzęku może zaistnieć konieczność działania przeciwzapalnego. Pole magnetyczne może być wskazane w przypadku opóźnionego zrostu kostnego. Prądy możemy wykorzystać także do pobudzenia osłabionych mięśni. Niestety w naszym kraju w wielu placówkach cały proces rehabilitacyjny ogranicza się tylko do fizykoterapii, co niewątpliwie jest błędem. Brak ćwiczeń i pewnych technik manualnych może skutkować ograniczeniem zakresu ruchomości stawu ramiennego, dlatego fizykoterapia jest tylko dodatkiem.

Jak długo trwa rehabilitacja?

Powrót ruchomości jest bardzo indywidualny. Zależy przede wszystkim od rozległości złamania. W przypadku złamań wieloodłamowych, gdzie konieczna była operacja, pełen powrót funkcji kończyny górnej może zająć nawet wiele miesięcy. W przypadku nieprzemieszczonych złamań leczonych zachowawczo już po 2-3 miesiącach pacjent może zakończyć zabiegi. Częstotliwość spotkań jest także indywidualna. Początkowo może zaistnieć potrzeba około 3 spotkań w tygodniu, jednakże wszystko dostosowujemy do przypadku.