Zwichnięcie rzepki- charakterystyka

Zwichnięcie rzepki nie zdarza się bardzo często, dotyczy tylko 2-3% wszystkich urazów kolana. Dzieje się tak, ponieważ natura wyposażyła nas w mechanizmy, które pozwalają zachować dużą stabilność rzepce. Żeby doszło do urazu, muszą istnieć sprzyjające ku temu okoliczności i predyspozycje genetyczne związane z budową kolana.

Do zwichnięcia rzepki dochodzi częściej u osób młodych, co jest związane z większą wiotkością stawów w tej grupie pacjentów. Szczególnie narażone są dzieci i młodzież z uogólnioną hipermobilnością stawów. Uraz ma miejsce zazwyczaj nagle w czasie gwałtownej zmiany kierunku. Stopka najczęściej jest wtedy ustabilizowana na podłożu, a kolano ucieka do środka. W takiej sytuacji dochodzi do przeciwnej rotacji kości udowej i piszczelowej, co sprzyja „zepchnięciu” rzepki z jej właściwego toru. Rzadziej przyczyną zwichnięcia jest bezpośrednie uderzenie w kolano.

Możemy spotkać się także z sytuacją, gdzie mikrouszkodzenia sumują się i do urazu rzepki dochodzi w czasie z pozoru „niegroźnego ruchu”. Takie zdarzenie może mieć miejsce w przypadku pacjentów z uogólnioną wiotkością stawową. Może być także związane z istniejącą już wcześniej niestabilnością rzepki. Ze względu na uwarunkowania biomechaniczne stawu kolanowego rzepka zwicha się częściej w stronę boczną, czyli wypada na zewnątrz.

Zwichnięcie rzepki- przyczyny

U osób z prawidłowo ukształtowanym stawem kolanowym bardzo rzadko dochodzi do zwichnięć rzepki. Niektóre osoby rodzą się jednak z pewną, można powiedzieć nieprawidłową budową kostną, co jest głównym czynnikiem predysponującym do tego urazu. Należą do nich wrodzone wysokie ustawienie rzepki (tzw. patella alta), zwiększenie odcinka TT-TG (Tibial Tuberosity – Trochlear Groove Distance), boczne położenie guzowatości kości piszczelowej, dysplazja bloczka kości udowej, zwiększony kąt antywersji kości udowej, czy koślawość stawów kolanowych.

Uraz rzepki bardzo często powoduje uszkodzenia więzadła rzepkowo-udowego przyśrodkowego (MPFL) zwanego troczkiem przyśrodkowym. Jest to bardzo ważna struktura w kontekście kontroli ruchu rzepki, ponieważ zapewnia aż 60% stabilności w zakresie 0-30 stopni zgięcia. Więzadło może okazać się także luźniejsze u pacjentów z genetycznymi zaburzeniami syntezy kolagenu np. w przypadku EDS (Zespół Ehlersa-Danlosa). Dysfunkcje kolagenu wpływają na wiotkość więzadeł oraz mięśnia czworogłowego, zapewniających czynną stabilizację rzepki. W literaturze spotkacie się także z opiniami mówiącymi, że do zwichnięcia może dojść w sytuacji osłabiania mięśnia czworogłowego. Uważam, że jest to raczej czynnik drugoplanowy, dużo mniej ważny niż elementy związane z budową stawu i więzadłem rzepkowo-udowym.

Leczenie operacyjne czy rehabilitacja?

Decyzja dotycząca leczenia zwichnięcia rzepki nie jest prosta, dlatego możecie spotkać się czasem nawet ze skrajnymi opiniami. Statystyki są nieubłagane, pokazują, że ponowne urazy dotyczą aż 20-40 % przypadków. Tak naprawdę trudno jest przewidzieć w 100%, czy w przypadku danego pacjenta nie będzie dochodziło do kolejnych zwichnięć. Decyzja wymaga dokładnej oceny budowy stawu, czyli wszelkich cech predysponujących do ponownych urazów. Ważny jest także wiek pacjenta, ponieważ tak jak pisałam wcześniej, u ludzi młodych dużo częściej dochodzi do zwichnięć. Jeśli budowa stawu jest właściwa, a uraz był tylko nieszczęśliwym zbiegiem okoliczności, np. doszło do uderzenia w kolano, mamy większą szansę na powodzenie rehabilitacji. W innych sytuacjach decyzja jest trudna, wymaga konsultacji z ortopedą i fizjoterapeutą.

Lekarze zazwyczaj decydują się na niezwłoczny zabieg, jeśli zwichnięciu towarzyszy złamanie chrzęstno-kostne, znaczne uszkodzenia tkanek miękkich po stronie przyśrodkowej, a także znacznego stopnia lateralizacja rzepki. Często pacjenci zwlekają z operacją i decydują się na nią dopiero po wielu urazach. Niestety takie zachowanie niesie ze sobą bardzo duże ryzyko. Każde ponowne zwichnięcie uszkadza staw. Nie chodzi tylko o więzadła czy mięśnie. Głównie obawiamy się uszkodzeń chrząstki, która nie ma możliwości regeneracji. W konsekwencji możemy mieć do czynienia z dolegliwościami bólowymi stawu rzepkowo-udowego a w późniejszym etapie zmianami zwyrodnieniowymi.

Co zrobić w przypadku zwichnięcia? W pierwszej kolejności pacjent zazwyczaj trafia na SOR, gdzie zostaje zaopatrzony w specjalną ortezę. Najczęściej bezpośrednio po zwichnięciu rzepka samoistnie wraca na swoje miejsce, jeśli jednak tak się nie stało, zostanie nastawiona na oddziale. Zdarzają się także sytuacje, w których, kiedy dochodzi do samoistnego nastawienia rzepki, pacjent nawet nie podejrzewa, że mogło dojść do zwichnięcia.

Podstawą diagnostyki pourazowej rzepki jest seria zdjęć RTG (projekcje: AP + boczna + Merchant’a). Po powrocie ze szpitala warto udać się na dodatkową konsultację oraz wykonać rezonans magnetyczny, który pozwala na lepszą ocenę współistniejących uszkodzeń. Zarówno w przypadku leczenia zachowawczego, jak i przygotowania do zabiegu operacyjnego niezbędny jest kontakt z rehabilitantem, który ustali odpowiednie postępowanie. W przypadku leczenia zachowawczego rehabilitację dzielimy na 5 faz:

1. Bezpośrednio po urazie dochodzi do dużego stanu zapalnego i obrzęku. Nasze działania ograniczają się do kontroli opuchlizny i niewielkich ruchów kolana w zakresie bezbólowym. Zabezpieczamy staw w specjalnej ortezie wyprostnej, co pozwala na lepsze gojenie tkanek stabilizujących rzepkę. Warto zaznaczyć, że założenie gipsu zazwyczaj nie jest konieczne, przyniesie w tej sytuacji wiele powikłań. Obciążanie kończyny jest zależne od bólu i współistniejących uszkodzeń. Staramy się jak najszybciej obciążyć staw.
2. W kolejnym etapie odzyskujemy prawidłowy zakres ruchu stawu. Wprowadzamy wstępne ćwiczenia wzmacniające.
3. Kiedy odzyskamy większą mobilność stawu, skupiamy się głównie na wzmacnianiu mięśni.
4. W miarę postępu rehabilitacji wprowadzamy zaawansowane ćwiczenia koordynacyjne we wzorcach motorycznych.
5. Ostatnia faza to powrót do sportu ze specyficznymi ćwiczeniami dostosowanymi do danej dyscypliny.

Warto zaznaczyć, że nieprawidłowe powstępowanie po urazie rzepki niesie ze sobą ryzyko nawracających zwichnięć. Nie muszą mieć one charakteru ostrego, pacjent może odczuwać po prostu podwichanie, bolesne przeskoki rzepki. Możemy mieć do czynienia także z chondromalacją rzepki i przewlekłym bólem okolicy stawu rzepkowo-udowego. U niektórych pacjentów dochodzi także do znacznego zaniku mięśnia czworogłowego, czy stanów zapalnych w ciele tłuszczowym Hoffy. Więcej informacji na temat rehabilitacji znajdziecie w kolejnym artykule.

W przypadku, gdy pomimo rehabilitacji staw wykazuje cechy niestabilności, lekarz decyduje się na zabieg. Operacja polega na rekonstrukcji więzadła MPFL, która wykonuje się za pomocą przeszczepu z mięśnia smukłego lub półścięgnistego. Najczęściej przeprowadza się równoczesne uwolnienie troczka bocznego, w niektórych przypadkach także transfer guzowatości kości piszczelowej, trocheoplastykę lub osteotomię.