Tendinopatia ścięgna Achillesa

Obecnie dysponujemy dużą wiedzą na temat patologii ścięgien nazywanych tendinopatiami. Wiemy, że ból może być wynikiem różnorodnych patologii i każda z nich wymaga innego postępowania. Jeśli weźmiemy pod uwagę osoby aktywne fizycznie z przewlekłym bólem, najczęściej mamy tu do czynienia ze zmianami, które nazywamy degeneracją lub zwyrodnieniem. Po pierwsze, musimy wytłumaczyć, na czym takie zmiany polegają. Wyobraźmy sobie sytuacje, gdzie z różnych przyczyn dochodzi do mikrouszkodzenia w strukturze ścięgna. Powodów powstawania takich mikrouszkodzeń jest oczywiście wiele. Niektóre z nich są oczywiste np. zbyt duże obciążenie treningowe. Inne są dość zaskakujące. Okazuje się, że dużą rolę odgrywają tu takie czynniki jak poziom lipidów, hormonów, cukru we krwi, inne zaburzenia metaboliczne, krążenie i lokalna produkcja cytokin. Dlatego warto zwrócić uwagę na ogólne zdrowie i zastanowić się, czy coś może przyczyniać się do problemu, szczególnie jeśli tendinopatia występuje w obu Achillesach lub obejmuje także inne ścięgna.

Jeśli dojdzie do mikrouszkodzenia w ścięgnie, oczywiście organizm próbuje zaleczyć to miejsce, wytwarzając nowe włókna kolagenowe. Niestety często robi to w trochę niedbały sposób i po wielu takich sytuacjach wnętrze ścięgna przypomina „spaghetti”. Jeśli zajrzymy do takiego ścięgna na poziomie komórkowym, znajdziemy tu więcej proteoglikanów oraz patologiczne drobne naczynia krwionośne i nerwy, odpowiedzialne za dolegliwości bólowe. Zmiany biochemiczne na poziomie komórkowym są dość skomplikowane, dlatego nie będziemy ich dokładnie opisywać. Musimy wiedzieć tylko, że taki obszar ścięgna nie ma możliwości właściwego przenoszenia obciążeń.

U większości pacjentów wszystkie powyższe zmiany powstają długo, nie mamy do czynienia tu z nagłym ostrym bólem, charakterystycznym dla stanu zapalnego. Pierwsze objawy bólowe mogą być prawie niezauważalne i dotyczyć np. sztywności porannej ścięgna. W miarę upływu czasu ból pojawia się w czasie aktywności np. biegania, w późniejszym etapie problematyczne może być także chodzenie.

Leczenie ścięgna Achillesa

Internet przepełniony jest cudownymi radami, jak pozbyć się bólu ścięgna Achillesa. Wiele z nich to tylko utarte schematy, niemające potwierdzenia zarówno w badaniach naukowych, jak i w praktyce. Jakie działania są skuteczne? Przeanalizujmy najpopularniejsze metody leczenia.

• Ćwiczenia obciążające ścięgno

Wszystkie badania na temat tendinopatii prowadzone od ponad 20 lat pokazują, że najskuteczniejszą formą leczenia ścięgien są ĆWICZENIA OBCIĄŻAJĄCE. Takie działanie pozwala nie tylko na szybsze pozbycie się bólu, ale także zapobiega nawrotom dolegliwości. Istnieje wiele teorii wyjaśniających to zjawisko. Najprawdopodobniej zastosowanie odpowiedniego obciążenia wpływ na morfologię ścięgna. Ćwiczenia z obciążeniem powodują stymulację wytwarzania kolagenu, dzięki czemu nasze ścięgna i mięśnie stają się mocniejsze, włókna lepiej zorganizowane a mikrouszkodzenia wypełnione. Trening uelastycznia także blizny powstałe na skutek wcześniejszych urazów.

Jakie ćwiczenia są najskuteczniejsze? Od dłuższego czasu naukowcy badający różnorodne formy treningu są zgodni, że podstawą leczenia ścięgna Achillesa powinien być trening ekscentryczny. Podobne ćwiczenia stosujemy także w przypadku „naciągnięcia przywodziciela” oraz przewlekłego bólu rozścięgna podeszwowego. Popularnie stosowane ćwiczenie wykonywane jest na stopniu, polega na wspięciu obunóż oraz wykonywania powolnego opuszczania jednonóż (film poniżej).

Dlaczego ćwiczenia ekscentryczne są najlepsze? Najprawdopodobniej jest to związane z obciążeniem łydki, które w czasie skurczu ekscentrycznego jest największe. Zwróćmy uwagę, że na ścięgno Achillesa działają ogromne siły w trakcie chodu, nie wspominając o bieganiu. Żeby doszło do pobudzenia i odpowiedniej adaptacji strukturalnej, w trakcie rehabilitacji musimy zastosować duże obciążenia. Delikatne ćwiczenia nie są odpowiednim bodźcem dla ścięgna. Nowoczesne programy treningowe poza ćwiczeniami ekscentrycznymi zawierają także elementy innych aktywności, o czym więcej w kolejnym rozdziale. 

Zwróćmy uwagę na kilka ważnych kwestii związanych z treningiem ekscentrycznym:

Regularne ćwiczenia

Aby doszło do stymulacji ścięgna, musimy zastosować regularny bodziec. Ćwiczenia powinniśmy wykonywać codziennie:

przykładowe serie: 3x dziennie (3 serie x15 powtórzeń)

Nie bój się zwiększać obciążeń

Jeśli interesujecie się tematem ćwiczeń ekscentrycznych ścięgna Achillesa, zapewne zauważyliście, że wszystkim pacjentom zaleca się takie samo ćwiczenie. Oczywiście jest to duży błąd, ponieważ inny bodziec powinniśmy zastosować u biegacza, a inny u osoby nieaktywnej fizycznie. Co więcej, obciążenie powinno być większe u sprinterów niż u biegaczy długodystansowych. Najprostszym sposobem jest założenie plecaka z czymś ciężkim w środku.

Dobór obciążenia musi być także związany z poziomem dolegliwości. Twórcy metody zakładają możliwość ćwiczenia z bólem (nawet do 5 w skali do 10), jednakże każdy przypadek jest inny. Spotykam pacjentów, którzy zmagają się z naprawdę długotrwałymi i poważnymi zmianami, gdzie wykonywanie ćwiczenia bez obciążenia jest już sporym wyzwaniem. Dlatego dobór obciążenia warto skonsultować z fizjoterapeutą lub trenerem.

Ćwiczenia wykonuj w różnych ustawieniach stawu kolanowego

Nie wszyscy zwracają uwagę na pozycję kolana w czasie wykonywania ćwiczenia ekscentrycznego mięśni łydki. Wbrew pozorom jest to bardzo ważne. Jeśli w trakcie ćwiczenia nasze kolano jest wyprostowane, nie odzwierciedla to do końca sytuacji, jaką mamy w czasie biegu, gdzie lądujemy na lekko zgiętym kolanie. Dochodzi wtedy do bardzo dużej aktywacji mięśnia płaszczkowatego. Jeśli wprowadzimy ten element do naszego ćwiczenia, czyli będziemy wykonywali opuszczenia na schodku na lekko ugiętym kolanie, dojdzie do mocniejszego pobudzenia mięśni i tym samym większego bodźcowania ścięgna.

Trening ekscentryczny to nie wszystko

Jeśli chcemy, aby nasz plan leczenia ścięgna Achillesa był jeszcze bardziej skuteczny, powinniśmy wprowadzić dodatkowo inne ćwiczenia, obciążający ścięgno w sposób zbliżony do aktywności pacjenta. Wykorzystujemy tu nie tylko ekscentrykę, także ćwiczenia izometryczne i koncentryczne. Cały plan treningu dostosowujemy do pacjenta, jego aktywności fizycznej i poziomu bólu. W późniejszym etapie wykorzystujemy zaawansowane ćwiczenia funkcjonalne, zaczynając od elementów z powolnym ruchem, przechodząc do szybkości. Pomocne są także ćwiczenia HSR (heavy slow resistant), gdzie wykonujemy wolne powtórzenia koncentryczne i ekscentryczne z dużym obciążeniem.

Leki przeciwzapalne

 Niestety wciąż wielu lekarzy zaleca środki przeciwzapalne w przypadku każdego bólu ścięgna. Po zażyciu tabletki możemy odczuć chwilową ulgę, ponieważ ma ona działanie przeciwbólowe. Niestety nie przyniesie długotrwałej poprawy. Badania przeprowadzone na zwierzętach pokazały, że takim działaniem możemy spowolnić okres regeneracji ścięgna. Leki przeciwzapalne hamują syntezę prostoglandyn, które uczestniczą w tworzeniu kolagenu.  

Ćwiczenia rozciągające

Ćwiczenia rozciągające nie wyleczą naszego ścięgna Achillesa, tak naprawdę tylko w niewielkim stopni są w stanie wspomóc ten proces. Stretching jest elementem przewartościowanym. Niewiele badań potwierdza jego skuteczność w leczeniu. W początkowym etapie, kiedy dolegliwości są duże i próba naciągnięcia mięśnia lub ścięgna jest bolesna, nie powinniśmy w ogóle wprowadzać naprężeń w ścięgnie. Takie ćwiczenie może podrażnić tkankę i zwiększyć ból. W momencie, gdy nasz problem jest bardziej przewlekły, a dolegliwości bólowe utrzymują się na średnim poziomie, możemy uzupełnić terapię ćwiczeniami rozciągającymi. Według niektórych stretching pozwala na lepszy rozkład sił działających na ścięgno.

Techniki tkanek miękkich

Bardzo wielu terapeutów w przypadku tendinopatii wprowadza pracę manualną, najczęściej różnorodne techniki tkanek miękkich. Czy rzeczywiście warto pracować manualnie nad mięśniami łydki i ścięgnem Achillesa w przypadku przewlekłego bólu? Obecnie słychać wiele głosów mówiących, że działania te nie są aż tak skuteczne, jak do tej pory sądziliśmy. Najprawdopodobniej nie mamy możliwości odpowiedniego „przebodźcowania ścięgna rękami” i nic nie jest tak skuteczne jak właściwy trening. Tego typu działania mogą okazać się pomocne u pacjentów z dużym bólem, u których ćwiczenie w początkowym etapie jest niemożliwe, ze względu na poziom bólu. W takim przypadku możemy pracować powyżej lub poniżej miejsca bólowego np. metodą manipulacji powięziowych.

Fizykoterapia

Większość zabiegów fizykoterapeutyczny tj. laser, ultradźwięki jest mało skuteczna, co potwierdzają nie tylko badania naukowe, ale także moja praktyka. Niestety w Polsce fizykoterapia to w wielu placówkach jedyna metoda leczenia tendinopatii, szczególnie w NFZ. Badania naukowe pokazują, że jednym z niewielu wykazujących skuteczność zabiegów jest fala uderzeniowa.

A więc jeśli cierpicie z powodu przewlekłego bólu Achillesa… ćwiczenia, ćwiczenia i jeszcze raz ćwiczenia!