W dzisiejszym artykule chciałabym przedstawić bardzo ciekawą teorię, która tłumaczy, dlaczego wielkość obniżenia migdałków nie koreluje z nasileniem objawów.
Czym jest zespół Chiari? Nazywamy tak dysfunkcję, w której dochodzi do przemieszczenia części tyłomózgowia do kanału kręgowego. Wyróżniamy 4 typy zespołu Chiari. W dzisiejszym artykule skupię się na typie I, który polega na obniżeniu migdałków móżdżku poniżej otworu wielkiego czaszki. Taką sytuację możemy zaobserwować na poniższym zdjęciu. Zielona strzałka pokazuje migdałki móżdżku, które znajdują się poniżej czerwonej linii, czyli poniżej otworu wielkiego. Żółta strzałka pokazuje zaś jamę w rdzeniu kręgowym (tzw. jamistość rdzenia), która bardzo często towarzyszy zespołowi Chiari. Więcej na jej temat możecie przeczytać w moim poprzednim artykule.
Zespół Chiari występuje u 1 na 1000 osób. Może powodować bardzo wiele niecharakterystycznych objawów. Często są one tak złożone, że trudno znaleźć specjalistę, który pozbiera je wszystkie i postawi prawidłową diagnozę. Niestety wielu pacjentów latami poszukuje przyczyn swoim dolegliwości. Dlaczego objawy zespołu Chiari są tak złożone? Ponieważ obniżenie migdałków móżdżku wpływa na zaburzenie przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, powoduje także ucisk struktur nerwowych, głównie pnia mózgu, a co za tym idzie, ma wpływ na dysfunkcję nerwów czaszkowych i dróg nerwowych. Zespół Chiari może powodować także dysfunkcję samego móżdżku.
W konsekwencji pacjenci cierpią z powodu bólów głowy, najczęściej w okolicy potylicy, które często nasilają się podczas kichania, ziewania, czy aktywności fizycznej. Zespół Chiari może powodować także zawroty głowy, problemy z równowagą, zaburzenia czucia, niedowłady, dysfunkcje autonomicznego układu nerwowego, bóle kręgosłupa, ale także bóle stawów. Dysfunkcje nerwów czaszkowych wywołują m.in. problemy z mówieniem, niedowład języka, osłabienie słuchu czy bóle twarzy. Obniżenie migdałków móżdżku wpływa także na objawy natury psychicznej.
Wg standardów medycznych zespół Chiari diagnozujemy w momencie, gdy migdałki móżdżku schodzą co najmniej 5 mm poniżej otworu wielkiego. Położenie migdałków móżdżku oceniamy na obrazie rezonansu magnetycznego (MRI) głowy lub odcinka szyjnego. Tutaj pojawia się pewien problem. Wg niektórych doniesień nawet 1% społeczeństwa może spełniać to kryterium. Większość z nich nie odczuwa jednak żadnych dolegliwości. Co więcej, wielkość obniżenia migdałków móżdżku nie koreluje z poziomem nasilenia objawów. Możemy spotkać pacjentów, którzy już przy niewielkim obniżeniu np. 3-4 mm odczuwają pewne dolegliwości. U innych zaś dużo większe obniżenie może być bezobjawowe.
Objawy nie są zatem bezpośrednio zależne od wielkości obniżenia migdałków móżdżku. Dlaczego? Naukowcy wciąż nie dają jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Prawdopodobne wydają się dwie hipotezy. Pierwsza wskazuje, że badania statyczne nie są w stanie pokazać całej prawdy, jeśli chodzi o obniżenie migdałków móżdżku. Niektórzy twierdzą, że dużo bardziej wiarygodne są badania w pionie np. Upright MRI. Inni badacze twierdzą, że problemem u wielu pacjentów z zespołem Chiari jest dodatkowo występująca niestabilność czaszkowo-szyjna… i na tym właśnie skupię się w moim dzisiejszym artykule.
O niestabilności czaszkowo-szyjnej mówimy w sytuacji, gdy pierwszy lub drugi krąg szyjny przesuwa się nadmiernie w trakcie ruchu szyi. Niestabilność jest wynikiem uszkodzenia więzadeł stabilizujących górne segmenty lub ich nadmiernej rozciągliwości, która występuje się np. u osób z wiotkością stawową. Problem może pojawić się także w wyniku pewnych czynników genetycznych związanych z budową elementów kostnych. Niestabilność czaszkowo-szyjna powoduje bardzo złożone objawy często podobne do tych, które wywołuje zespół Chiari. Nic dziwnego. Obie te dysfunkcje wprowadzają podobne zaburzenia na okolicy złącza czaszkowo-szyjnego. Więcej podstawowych informacji na temat niestabilności znajdziecie w poniższym artykule i nagraniu.
Kiedy diagnozujemy naszych pacjentów, bardzo często spotykamy sytuację, gdzie poza obniżeniem migdałków móżdżku widzimy niestabilność czaszkowo-szyjną. W 2019 roku pojawiła się praca naukowa, która tłumaczy, dlaczego niektórzy pacjenci z Chiari są asymptomatyczni, a inni już przy niewielkim obniżeniu mają silne objawy. Przyczyną może być współistnienie niestabilności czaszkowo-szyjnej i dysfunkcji tzw. mostu mięśniowo-oponowego. Pacjenci, u których występuje tylko obniżenie migdałków móżdżku dużo częściej są asymptomatyczni. Pacjenci ze współistniejącą niestabilnością nawet przy niewielkim obniżeniu migdałków móżdżku mogą odczuwać dolegliwości.
No dobrze…. przejdźmy zatem do szczegółów. Zacznijmy od tego, że pojawia się coraz więcej publikacji, które wskazują na związek zespołu Chiari I z niestabilnością. Kilka lat temu opublikowano dwie prace badawcze. Pierwsza wykazała, że osoby z zespołem Chiari I mają płytsze powierzchnie stawowe atlasu (pierwszego kręgu szyjnego), a jak wiemy płytsze powierzchnie stawowe predysponują do niestabilności C0-C1. Inne badania u pacjentów z Chiari wykazały nieprawidłową budowę więzadeł: poprzecznego i krzyżowego- głównych stabilizatorów górnych kręgów szyjnych. Obie powyższe prace potwierdzają więc, że u części pacjentów z Chiari możemy mieć do czynienia także z niestabilnością czaszkowo-szyjną.
Na czym dokładnie polega ten związek? Tego do końca nie wiemy. Niektórzy naukowców uważają, że zespół Chiari jest wynikiem niestabilności, jest pewnego rodzaju zabezpieczeniem, które wytwarza się w celu ochrony przed przemieszczającym się zębem obrotnika. Inni twierdzą, że niestabilność zwiększając ciśnienie śródczaszkowe i wtórnie powoduje obniżenie migdałków móżdżku. Możliwe także, że jest to czysty przypadek. Jak wiemy, obniżenie migdałków móżdżku występuje u bardzo wielu osób z powodu zbyt małej objętości dołu czaszki. Zauważmy, że możemy mieć do czynienia z sytuacją, gdzie występuje zbyt mała objętość dołu czaszki, a dodatkowo u pacjenta z różnych powodów dochodzi do niestabilności.
No dobrze, ale dlaczego niestabilność wpływa na nasilenie objawów zespołu Chiari? Dlaczego połączenie tych dwóch dysfunkcji może spowodować silniejsze bóle czy zawroty głowy? Zauważcie, że niestabilność powoduje wzrostu aktywności mięśni podpotylicznych. Mięśnie ulegają nadmiernej aktywacji, aby zabezpieczyć niestabilne segmenty kręgosłupa. Niestety w konsekwencji dochodzi do dysfunkcji tzw. mostu mięśniowo-oponowego- połączenia pomiędzy mięśniami podpotylicznymi tj.; mięśniem prostym głowy, prosty głowy tylny większy i skośny głowy mniejszy, a oponą twardą. Uważa się, że jego zadaniem jest stabilizacja rdzenia kręgowego i regulacja napięcia opony twardej. Co więcej, most mięśniowo-oponowy wpływa na przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego.
Dysfunkcja mostu mięśniowo-oponowego wpływa na miejscowe pogrubienie worka oponowego. Idąc dalej, sztywniejszy worek oponowy powoduje pulsowanie płynu mózgowo-rdzeniowego pod większym ciśnieniem. W sytuacji, gdy mamy do czynienia z Chiari oraz niestabilnością, pojawia się więc złożona przeszkoda dla przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Z jednej strony przez obniżone migdałki móżdżku, z drugiej zaś przez dysfunkcje mostu mięśniowo-oponowego. W konsekwencji mamy do czynienia ze wzrostem napięcia struktur nerwowych i pojawienie się objawów dysfunkcji móżdżku, rdzenia przedłużonego i górnego kręgosłupa szyjnego. W wyniku złożonych zaburzeń może dojść także do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
W sytuacji, gdy dochodzi do wzrostu ciśnienia, pod jakim pulsuje płyn mózgowo-rdzeniowy, pacjent może odczuwać pewne specyficzne dolegliwości np. nasilenie bólów głowy podczas aktywności, które w naturalny sposób zwiększają ciśnienie. Objawy mogą pojawiać się zatem podczas ćwiczeń fizycznych, kichania czy ziewania. Tak właśnie dzieje się u pacjentów z Chiari. Bóle głowy pojawiające się podczas kichania czy ćwiczeń fizycznych są bardzo charakterystyczne w tej grupie pacjentów.
Jeżeli więc u pacjenta z Chiari mamy do czynienia z niestabilnością i dysfunkcją mostu mięśniowo-oponowego, pojawienie się silniejszych objawów jest bardziej prawdopodobne. Oczywiście jest to pewne ogólne podejście, które sprawdza się u części pacjentów. Musimy pamiętać, że w przypadku zespołu Chiari należy brać pod uwagę także możliwość występowania innych zaburzeń. Powinno się wykluczyć zakotwiczenie rdzenia oraz wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Warto zwrócić uwagę także na inne dysfunkcje doprowadzające do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, które może wpływać na obniżenie migdałków.
Niestety temat niestabilności jest w naszym kraju pomijany. Dlaczego? Ponieważ niestabilność czaszkowo-szyjna nie zawsze widoczna jest na badaniach obrazowych w leżeniu, o czym możecie posłuchać w moim nagraniu. Co więcej, diagnostyka niestabilności w warunkach polskiej służby zdrowia wymaga wykonania wielu badań i przeprowadzenia konkretnych pomiarów, o czym także pisałam w poprzednim artykule.
Autorzy badań zwracają uwagę jeszcze na jeden aspekt. U części pacjentów mamy do czynienia z niestabilnością czaszkowo-szyjną, która sama w sobie nie powoduje większych objawów. Możemy powiedzieć, że jest to rodzaj “ukrytej” niestabilności. Niestety taka ukryta niestabilność także zwiększa aktywacje mięśni podpotylicznych. Powoduje także dysfunkcje mostu mięśniowo-oponowego i jeżeli występuje razem z Chiari, wpływa na pojawienie się objawów.
Jedna odpowiedź
Bardzo dziękujemy za kolejny świetny artykuł ! i ogrom wiedzy!