Zachowawcze leczenie niestabilności odcinka lędźwiowego wymaga profesjonalnego podejścia. Niestety cały proces rehabilitacji zazwyczaj jest długotrwały i powinien być nadzorowany przez fizjoterapeutę. Na szczęście, jeśli pacjent przestrzega wytycznych, szansa na powodzenie terapii jest duża. W dzisiejszym artykule postaram się przybliżyć Wam temat rehabilitacji tej dysfunkcji.

Kilka słów o niestabilności odcinka lędźwiowego

Niestabilność, jak sama nazwa wskazuje, dotyczy nadmiernej ruchomości kręgów. Może być przyczyną naprawdę różnorodnych objawów, a postawienie prawidłowej diagnozy często jest problematyczne. Każdy z pacjentów doświadcza niestabilności nieco odmiennie. Niektórzy doświadczają krótkotrwałych nagłych bóli pojawiające się przy szybkim niekontrolowanym ruchu kręgosłupa. Pacjenci opisują je jako odczucie szarpnięcie lub bardzo nieprzyjemny prąd pojawiający się w okolicy odcinka lędźwiowego. U innych dolegliwości są przewlekłe, występują przy długim staniu, wolnym chodzeniu czy siedzeniu. Niestety powszechnie dostępne badania statyczne w leżeniu lub w staniu mogą nie pokazać żadnych nieprawidłowości.

Niestabilność odcinka lędźwiowego częściej spotykamy u osób młodych, które mają dużo większą mobilność stawów niż ludzie starsi. Paradoksalnie pacjenci cierpiący z powodu tej dysfunkcji w młodości niejednokrotnie w miarę upływu lat czują poprawę. Jest to związane z naturalnym procesem usztywnienia struktur kręgosłupa, który wpływa na zmniejszenie nadruchomości kręgów. W niektórych jednak taka poprawa nie następuje, ponieważ niestabilność doprowadza do wtórnych uszkodzeń kręgosłupa; uszkodzenia dysku międzykręgowego, zmian zwyrodnieniowych i osteofitów. Temat jest dość złożony, a wszystkie podstawowe informacje na temat tego zaburzenia znajdziecie w moim poprzednim artykule.

Leczenie niestabilności odcinka lędźwiowego

Jak długo trwa rehabilitacja?

Leczenie niestabilności odcinka lędźwiowego zazwyczaj wymaga długotrwałej rehabilitacji. Niektórzy pacjenci z mniejszymi dolegliwościami bardzo często momentalnie reagują na rehabilitację i w czasie kilku tygodni ból ustępuje. Niestety w poważniejszych przypadkach ćwiczenia trwają wiele miesięcy, a pacjent odczuwa poprawę dopiero po dłuższym czasie. Dlaczego proces leczenia może być tak długotrwały? Zauważcie, że stabilność każdego z segmentów kręgosłupa warunkowana jest głównie przez prawidłowo zbudowane dyski i wydolne więzadła. Jeżeli dochodzi do uszkodzeń tych elementów, staramy się wzmocnić mięśnie, które zabezpieczą kręgosłup przed nadruchomością. Niestety proces wzmacniania mięśni jest długotrwały. Zabieg operacyjny polegający na stabilizacji segmentu to ostateczność. W przypadku mniejszych niestabilności lekarze raczej nie decydują się na operację. Duże niestabilności, szczególnie te pourazowe dużo częściej wymagają interwencji chirurga.

Indywidualne podejście

Dobór technik rehabilitacyjnych i ćwiczeń stosowanych w przypadku niestabilności jest bardzo indywidualny. Zawsze wprowadzamy ćwiczenia stabilizacyjne. Wprowadzanie innych elementów tj. terapia manualna, pas lędźwiowy, stosowanie leków przeciwzapalnych zależą od wnikliwej analizy przypadku danego pacjenta.

W czasie pierwszej wizyty u rehabilitanta oceniamy, jak złożony jest problem. Zawsze staramy się dowiedzieć, skąd pochodzi niestabilność. W przypadku młodszych pacjentów oceniamy także inne stawy, szukając pewnych predyspozycji genetycznych do pojawienia się niestabilności. Jedną z nich jest hipermobilność stawów spowodowana specyficzną budową kolagenu. Warto zaznaczyć, że niestabilność jest częstą przyczyną bólu kręgosłupa u dziecka, a taka sytuacja zawsze wymaga pogłębionej diagnostyki i kontaktu z lekarzem. Więcej na ten temat przeczytacie w moim poprzednim artykule. W przypadku pacjentów po 30 roku życia szczególną uwagę zwracamy na ocenę struktury dysków międzykręgowych, których uszkodzenia są najczęstszą przyczyną niestabilności w tej grupie wiekowej.

Stosowanie pasa lędźwiowego

Możecie spotkać się z zupełnie skrajnymi opiniami na temat stosowania pasa lędźwiowego w przypadku niestabilności odcinka lędźwiowego. Niektórzy lekarze bezwzględnie zalecają jego noszenie, podczas gdy inni są przeciwnikami zewnętrznego unieruchomienia. Prawda leży jak zawsze pośrodku. W mojej praktyce zawodowej stosuje pas, ale tylko w niektórych przypadkach.

Kiedy pas lędźwiowy jest pomocny? Z pewnością u pacjentów z dużą niestabilnością, którzy mają przewlekłe dolegliwości utrudniające wykonywanie prostych codziennych czynności. Znaczna niestabilność może powodować problemy z pochylaniem tułowia, czyli ze zgięciem kręgosłupa. Sprawa jest mniej poważna, jeśli dolegliwości pojawiają się tylko przy głębokim pochyleniu. Spotkałam jednak wielu pacjentów, u których już w czasie próby zgięcia kręgosłupa pojawia się ostry ból, co niewątpliwie utrudnia podstawowe codzienne czynności. W takich przypadkach nie powinniśmy obawiać się stosowania pasa, ponieważ brak możliwości podstawowych ruchów w czasie dnia dużo bardziej osłabia mięśnie, niż jego stosowanie. W niektórych sytuacjach pacjenci w pierwszych miesiącach noszą pas przez cały dzień, także w czasie ćwiczeń. Kiedy dolegliwości ustępują, starają się coraz częściej funkcjonować bez wspomagania.

Pas lędźwiowy może być pomocny także u pacjentów z objawami przewlekłymi. Niektóre osoby z niestabilnością odcinka lędźwiowego odczuwają dolegliwości tylko w czasie wolnego chodzenia lub długiego stania bez ruchu, a odciążenie kręgosłupa przynosi ulgę. W takich przypadkach w początkowym etapie rehabilitacji zalecam stosowanie pasa, ale tylko w trakcie pozycji czy aktywności, które wywołują ból.

Przyjrzyjmy się jeszcze jednej sytuacji. Niektórzy pacjenci z niestabilnością wielokrotnie w ciągu dnia odczuwają krótkotrwałe „strzały” bólowe. Zazwyczaj występują one w trakcie niekontrolowanych ruchów kręgosłupa np. podczas przekręcania w łóżku, szybkiego skrętu czy pochylenia. Jeżeli objawy są częste i powodują, że pacjent zaczyna bać się każdego ruchu, usztywnia kręgosłup w obawie przed bólem. Taka sytuacja nie tylko utrudnia funkcjonowanie, wywołuje także wtórne napięcia okolicznych mięśni. Jeżeli zastosowanie pasa pomaga zmniejszyć częstość występowania „strzałów” bólowych, warto stosować go przez kilka godzin dziennie.

Leki przeciwzapalne i przeciwbólowe

Leczenie niestabilności odcinka lędźwiowego powinno być bardzo rozważne. Pacjenci, którzy codziennie odczuwają dolegliwości, bardzo często nadużywają leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych. Ich stosowanie zazwyczaj nie przynosi trwałej poprawy, ponieważ nie rozwiązuje problemu nadruchomości. Niestety w wielu przypadkach ich stosowanie nie powoduje nawet krótkotrwałej ulgi.

Leczenie przeciwzapalne może być pomocne, ale tylko w przypadku osób, które doświadczają nagłych zaostrzeń dolegliwości. Takie sytuacje warto skonsultować z lekarzem, a leczenie przeciwzapalne należy wprowadzać tylko wtedy, gdy jest to niezbędne. W rzadszych przypadkach specjalista może zalecić Wam ostrzyknięcie sterydowe, czyli tzw. „blokadę” lub zastosowanie osocza krwi. Warto wiedzieć, że tego typu rozwiązania mogą pomóc w pozbyciu się dużego bólu, niemniej jednak pacjent powinien kontynuować rehabilitację.

Ćwiczenia stabilizacyjne

Leczenie niestabilności odcinka lędźwiowego to przede wszystkim ćwiczenia. Podstawą naszych działań jest wzmocnienie mięśni, które wspomogą kręgosłup i zabezpieczą go przed nadruchomością. Nie zachęcam do szukania ćwiczeń na własną rękę w Internecie. Każdy przypadek wymaga zupełnie innego zestawu, a niewłaściwie dobrany może zwiększać dolegliwości.

Wachlarz ćwiczeń jest bardzo rozległy, dlatego w dzisiejszym artykule nie przedstawię Wam uniwersalnego zestawu. Jeżeli zmagacie się z niestabilnością, musicie uzbroić się w cierpliwość. Proces wzmacniania mięśni jest długotrwały i zawsze powinien być kontrolowany przez fizjoterapeutę. Niektórzy pacjenci przez wiele miesięcy wykonują bardzo proste ćwiczenia, ponieważ trudniejsze elementy powodują natychmiastowe zaostrzenie dolegliwości.

W początkowym etapie leczenia zaczynamy od ćwiczeń na macie, próbujemy aktywować mięśnie brzucha, pośladków i tułowia. W przypadku mniejszych niestabilności od początku wprowadzamy ćwiczenia zaawansowane w staniu. Staramy się uruchomić mięśnie w pozycjach jak najbardziej funkcjonalnych, zbliżonych do naturalnego ruchu.

Często pytacie nas, czy diagnoza niestabilności wyklucza z uprawiania sportu? Nie zawsze. W przypadku mniejszych dolegliwości zazwyczaj pacjenci reagują pozytywnie na różnorodne aktywności sportowe. Pomocne może okazać się pływanie, bieganie, trening siłowy, taniec czy Pilates. Tacy pacjenci dziwią się, dlaczego ćwiczenia obciążające znoszą dolegliwości, podczas gdy ból pojawia się w pozycjach statycznych. Tak właśnie dzieje się w przypadku niestabilności, gdzie napięcie mięśni jest lekarstwem. W mojej pracy spotkałam pacjentów, którzy odczuwali bardzo silne dolegliwości przy długim staniu, czy wolnym chodzeniu, podczas gdy długie treningi biegowe nie wywoływały bólu. Oczywiście nie zawsze tak jest. W przypadku dużych niestabilności i znacznych dolegliwości ból może pojawiać się także w czasie aktywności fizycznej.

Niestabilny kręgosłup zazwyczaj reaguje pozytywnie na wiele rodzajów sportów pod warunkiem, że nie wprowadzamy nadmiernych rozciągnięć i niekontrolowanych ruchów. Z pewnością uważałabym na niektóre aktywności np. jogę, która powinna być nadzorowany przez wykwalifikowanego instruktora. Niebezpieczne mogą okazać się także sporty walki, tenis i gry zespołowe. Oczywiście każdy przypadek jest inny. Zachęcam do kierowania się odczuciami podczas ćwiczeń, słuchania własnego ciała i reagowanie na ból.

Ćwiczenia rozciągające kręgosłup

Temat ćwiczeń rozciągających w przypadku niestabilności jest dość zawiły. W naszym społeczeństwie panuje przeświadczenie, że stretching jest najlepszą metodą na wszelkie bóle narządu ruchu. Nie jest to do końca prawda. Ćwiczenia rozciągające kręgosłup bardzo często zwiększają ból, o czym pisałam w poprzednim artykule.

Jak zawsze w medycynie, sprawa nie jest jednoznaczna. W przypadku niestabilności ćwiczenia rozciągające często powodują zaostrzenie, jest jednak pewien wyjątek. U osób, które mają mniejsze dolegliwości bólowe pojawiające się tylko w czasie długiego chodzenia czy stania, pewna dawka ćwiczeń rozciągających może okazać się pomocna. Niektórzy pacjenci wykonują kilka skłonów, ukłon japoński, rozciąganie pośladków, co daje im krótkotrwałą ulgę. Tego typu działania nie przynoszą jednak trwałej poprawy.

W procesie rehabilitacji możemy wprowadzać ćwiczenia rozciągające stawy biodrowe, szczególnie jeśli zauważamy pewne ograniczenia ich ruchomości. Zauważcie, że miednica, kręgosłup i stawy biodrowe współpracują podczas każdej aktywności. Jeżeli staw biodrowy nie ma możliwości pełnego ruchu, może dojść do kompensacji i nadmiernej ruchomości w odcinku lędźwiowym. Zawsze warto zatem ocenić funkcję stawów biodrowych i w razie ograniczeń wprowadzić ćwiczenia zwiększające ich elastyczność. Musimy jednak pamiętać, aby pozycje rozciągające były bezpieczne dla kręgosłupa. Warto także wspomnieć, że w przypadku niestabilności nie wprowadzamy ćwiczeń w maksymalnym wyproście kręgosłupa. Zawsze pracujemy w zakresie pośrednim, staramy się unikać zarówno dużego zgięcia jak i wyprostu.

Terapia manualna

W przebiegu niestabilności dochodzi do wtórnego napięcia nie tylko kręgosłupa, ale także mięśni miednicy, kończyn dolnych i klatki piersiowej. Pacjent ma wrażenie sztywności w wielu rejonach ciała. W czasie rehabilitacji wprowadzamy zatem różnorodne metody terapii manualnej, które pozwalają pozbyć się napięć. Szczególnie bezpieczne w przypadku niestabilności są tzw. techniki tkanek miękkich np. manipulacje powięziowe.

Dodatkowo wprowadzamy techniki stawowe, pozwalające uruchomić usztywnione segmenty kręgosłupa. Z pewnością zastanawiacie się, dlaczego w przypadku niestabilności, która jest związana z nadmiernym ruchem kręgu, chcemy zwiększać ruchomość? Zauważcie, że wszystkie segmenty kręgosłupa pracują jako całość. Jeżeli dochodzi do nadmiernego ruchu jednego kręgu, poniższe lub powyższe stawy mogą ulegać zablokowaniu, usztywnieniu. Jest to pewnego rodzaju kompensacja. Nasz układ nerwowy broniąc się przed niestabilnością, powoduje ograniczenie ruchomości innych „zdrowych” segmentów. Podczas pracy manualnej staramy się zatem uruchomić te obszary. W tym celu stosujemy techniki mobilizacyjne i manipulacyjne.

Niestety pacjenci, którzy zmagają się z niestabilnością latami, bardzo często przychodzą do nas z dużą sztywnością pleców. Lęk przed ruchem, napięcie tkanek, które pojawia się w wyniku niestabilności i przewlekłe stany zapalne powodują wtórne zaburzenie ruchomości. W początkowym etapie rehabilitacji takich pacjentów staramy się wprowadzić delikatne ruchy kręgosłupa w niewielkich zakresach. Dodatkowo stosujemy różnorodne techniki tkanek miękkich i techniki globalne, pozwalające na pracę nad ruchomością całego kręgosłupa.

Techniki i pozycje nawadniające dyski

Niestabilność odcinka lędźwiowego ma związek z uszkodzeniem dysku międzykręgowego i jego odwodnieniem. W procesie rehabilitacji warto zatem wprowadzić techniki nawadniające dysk. Zachęcam do obejrzenia dwóch poniższych filmów, w których wyjaśniam, na czym polegają tego typu działania.